Диссертация (1144999), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Результаты проведенных нами исследований L-орнитина-L-аспартаталегли в основу применения данного препарата не только для лечения гепатоэнцефалопатии, но и для предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных хроническими заболеваниями печени с целью коррекции исходныхнарушений функции печени и профилактики печеночных осложнений после оперативного вмешательства [25].Последние десятилетия характеризуются широким внедрением в клиническуюпрактику методов экстракорпоральной гемокоррекции, методов, которые позволяют усилить функции биологических систем детоксикации организма [6].
В Се-272веро-Западном государственном университете им. И.И. Мечникова под руководством профессора В.Г. Радченко на протяжении многих лет разрабатываются программы по методам экстракорпоральной терапии больных хроническими заболеваниями печени, проводятся всесторонние клинико-лабораторные и морфологические исследования [22, 27, 78, 89].Накопленный нами опыт, а также данные литературы свидетельствуют о том,что каждый метод экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать в зависимости от нозологической формы, этиологии, особенностей патогенеза, активности и стадии процесса, наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Следует подчеркнуть, что методы экстракорпоральной гемокоррекции непротиворечат другим общепринятым и апробированным методам лечения болезней печени. Напротив, они рассматриваются в качестве составной части комплексного лечения больных с поражениями печени. Однако решая вопрос о проведении указанных методов лечения, необходимо всегда сопоставлять степеньриска от их применения с ожидаемым терапевтическим эффектом. По нашемумнению нормальное функционирование печени невозможно нормализации гемодинамики, а о влиянии методов экстракорпоральной гемокоррекции на портопеченочную гемодинамику известно крайне мало. Мы провели исследования поданному вопросу. На наш взгляд, портопеченочную гемодинамику можно рассматривать как некую сложившуюся на том, или ином уровне равновесную компенсаторно-декомпенсаторную систему, степень которой определяется уровнемразвития гемодинамического блока, стадией заболевания и компенсаторнымивозможностями локальной и центральной гемодинамики.
Более вероятно, что привыраженных гемодинамических нарушениях, у больных заболеваниями печенивначале предпочтительнее применять более жесткие, «стрессовые» схемы её коррекции. Гемодинамический стресс приведет портопеченочную гемодинамику кнекоторой нестабильности, которую в последующем возможно с большей результативностью скорректировать на более её высоком уровне компенсации. При таком подходе к терапии принципиальным вопросом, является оценка эффективности и прогнозирование риска развития осложнений, вызванных воздействием экс-273тракорпоральных операций у больных хроническими заболеваниями печени.
Следовательно, при проведении методов экстракорпоральной гемокоррекции необходимо оценивать эффективность и прогнозировать риск развития осложнений.Наиболее общими подходами оценивающими эффективность экстракорпоральнойгемокоррекции и прогнозирующие риск развития осложнений и сегодня являются: улучшение общего состояния, клиническая, лабораторная и гистологическаяремиссия, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни [6, 40].Однако, следует отметить, что после проведения экстракорпоральных методов убольных ХЗП, как правило, отмечаются клинические признаки обострения заболевания (нарастание слабости, усиление болевого синдрома, озноб, лихорадка идр.) которые проходят на 2-4 сутки от проведения процедуры [27, 102]. Нормализация клинико-лабораторных показателей, как правило, происходит спустя 2-3недели после окончания курса терапии [21,40, 44].
Широко используемые в гепатологии морфологические критерии оценки эффективности терапии так же малобудут пригодны, так как требуют продолжительных сроков наблюдений (до 5-7месяцев) которые необходимы для нормализации гистологической картины печени [21,36,78]. Так же в доступной нам литературе мы не нашли морфологическихкритериев которые могли бы быть использованы врачами для прогнозированияриска развития осложнений при проведении тех или иных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Использование таких критериев как увеличения продолжительности ремиссии и улучшения качества жизни возможно только для оценкиэффективности отдаленных результатов терапии.
Поэтому в клинической практике в определении параметров проведения процедур экстракорпоральной гемокоррекции, их количества, временных интервалов между сеансами и определениериска развития осложнений играет опыт врача и его врачебная интуиция.Среди методов экстракорпоральной гемокоррекции наш выбор остановился наплазмаферезе (ПФ). ПФ - находит наиболее широкое применение в гепатологии вкачестве самостоятельного метода, так и в качестве первоначального этапа другихметодов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, криоаферез и т.д.),274а так же часто комбинируется с другими методами терапии (фотогемотерапия,мембранная гемоксигенация и др.).Мы провели клиническое исследование у 56 больных хроническими заболеваниями печени.
Из них 31 пациент вошел в основную группу, а 25 в группу сравнения. Все больные основной группы и группы сравнения были подобны другдругу по этиологии, форме, степени тяжести, активности патологического процесса, и исходному иммунному статусу и нарушениях портопеченочной гемодинамики, получавшие аналогичную друг другу терапию, однако терапию в основной группе проводили с учетом результатов оценки гемодинамики методом ПГГ.Показаниями для проведения ПФ у больных хроническими заболеваниями печенив обеих группах были выраженные клинико-лабораторные, иммунологические, иморфологические признаки активного патологического процесса, выраженныенарушения портопеченочной гемодинамики.
Эффективность проведения ПФ оценивали методом полигепатографии (ПГГ) до проведения курса ПФ и на следующий день после каждого сеанса ПФ.Послеоперационное ведение больного предусматривало осуществление инфузионно-трансфузионной медикаментозной коррекции, направленной на устранение отклонений внутренней среды, возникающих при проведении операции (компенсация клеточного и плазменного дефицита, восстановление факторов свертывающей системы, электролитного, кислотно-основного равновесия и т.д.).После проведения первых сеансов ПФ положительная динамика в равной степени наблюдалась у пациентов обеих групп. Все больные отмечали улучшениеобщего самочувствия, прилив сил, повышение работоспособности, нормализациюаппетита и сна, уменьшение слабости, болевого синдрома в правом подреберье иэпигастральной области, диспепсических явлений.
При объективном обследовании обращали на себя внимание снижение болезненности печени при пальпации.Указанные изменения были более характерны для больных ХГ в стадии развернутых клинических проявлений. У больных с исходно значительно увеличеннымипоказателями гуморального иммунитета, после проведения ПФ отмечено нарас-275тание слабости, потливости, повышение температуры и появление озноба, которые исчезали на 2 - 3 день и, по всей видимости, носили адаптационный характер.При оценке портопеченочной гемодинамики методом ПГГ на следующий деньпосле проведения ПФ можно отметить нарастающее изменение формы реографической кривой, где характер этих изменений зависел от исходного уровня нарушений портопеченочной гемодинамики.
У больных, где исходные нарушенияпортопеченочной гемодинамики связанны с преимущественным нарушенным венозным оттоком (кривые платообразного вида) наблюдалось уменьшение площади диастолической части волны, и в ряде случаев даже нормализация формы реографической кривой. У больных, где нарушения гемодинамики печени обусловлены нарушенным артериовенозным притоком, отмечалось существенное снижение и даже провал систолической части кривой кровенаполнения «систолическийколлапс» за которым следовала довольно выраженная, высокая диастолическаяволна.
Не зависимо от характера нарушений печеночной гемодинамики в областипроекции селезенки, на фоне проведения сеансов ПФ отмечалось нормализацияформы реографической кривой. Данные изменения гемодинамики при проведении ПГГ соответствовали, согласно клиническим наблюдениям, достижению максимального терапевтического эффекта. Дальнейшее проведение процедур ПФприводила к снижению высоты реографических волн и стремлению их к изолинии.
Указанные изменения реографической картины ПГГ сопровождались интенсификацией нарушений центральной гемодинамики (снижение артериальногодавления, ортостатические состояния и др.). При сопоставлении клиникобиохимических данных между двумя изучаемыми группами пациентов наиболеесущественные различия касались белкового состава сыворотки крови, у ряда пациентовимеломестоусилениецитолитическогоимезенхимально-воспалительного синдромов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
