Диссертация (1141236), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Эти недостатки послужили толчком для созданиямикропластин, толщина которых составляет всего 0,4–0,6 мм. Они не пальпируются под кожей, не контурируют, надежно фиксируют мелкие отломки костей, которые не удается закрепить проволокой или минипластинами [143].Отдельные авторы при переломах нескольких стенок глазницы, когдаобеспечить жесткую фиксацию пластинчатых трансплантатов крайне сложноиспользуют титановую сетку [22, 107]. Существенным недостатком сетки яв-34ляются трудности ее имплантации, обусловленные острыми краями, цепляющимися за мягкие ткани. Из-за прорастания рубцовой тканью отверстий сеткине менее сложна и ее эксплантация [81].В своих работах В.А.
Бельченко [3, 4, 21] для репозиции и фиксациинижней стенки глазницы и замещения еѐ дефектов использует проволочныйимплантат из титана, изогнутый в виде гамака, фиксируемый в3 точках дляобеспечения его стабильности в трѐх плоскостях.В отличие от большинства имплантатов перфорированные титановыепластины обладают высокой прочностью и пластичностью, что позволяет ихмоделировать соответственно естественным контурам орбиты. Возможностьиспользования таких пластин в условиях гнойной или инфицированной раныделает их незаменимыми при лечении больных имеющих контакт орбиты сослизистой придаточных пазух [4].
При морфологическом изучении фрагментовслизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятой с поверхности имплантатаиз титана, было выявлено, что к 20-м суткам строма представлена зрелымифиброзными волокнами, покрытыми респираторным эпителием переходноготипа, к 60-м происходит полная регенерация слизистой с формированием грубой фиброзной грануляционной ткани, покрытой цилиндрическим респираторным эпителием (33).Некоторыми авторами для восстановления костного каркаса орбиты ивосполнения дефицита еѐ мягких тканей разработаны комбинированные имплантаты, состоящие из титановой пластины и реберного аутотранспланта [17],композитные имплантаты из титана с силиконовыми пластинами [61].Данные литературного обзора свидетельствуют о широком спектре материалов естественного и искусственного происхождения, используемых в реконструктивно-пластической хирургии периорбитальной области.
Успех применениябиоматериалов во многом обеспечивается степенью их биосовместимости и индивидуальному подходу к определению показаний к использованию. Отмечено что,хирурги, работающие в области средней зоны лица, чаще применяют материалынебиологической природы из-за их доступности и меньшей операционной травма-35тичностью. Однако при этом возрастает риск обнажения, смещения имплантатов,формирования эпителиальных псевдокист вокруг них, инфицирования, особеннопри контакте такого материала со слизистой верхнечелюстной пазухи.Анализ литературы свидетельствует о том, что повреждения стенок глазниц являются распространенной травмой среди травм костей лицевого скелета.Причиной является удар тупым предметом с ограниченной площадью (чащекулаком), пришедшийся на область глазного яблока, который вызывает егоупругую деформацию вследствие возникновения кратковременного изменениягидравлического давления, что влечет механическое напряжение в окружающих мягких тканях, способствующее разрушению стенок глазницы.
Повреждения стенок глазниц характеризуются поздней выявляемостью, формированиемпосттравматических осложнений влияющих на качество жизни пациента. Этообуславливает необходимость своевременного выявления и лечения данной категории пострадавших. Вместе с тем до настоящего времени не выработанычеткие стандарты лечения пациентов с данным видом травмы. Существующиеметоды лечения недостаточно эффективны, имеют недостатки, что связано сприменением того или иного доступа, использованием различных материалов.Анализ литературных данных свидетельствует об актуальности разработки новых способов лечения пациентов с повреждением стенок глазниц, направленных на снижение травматичности оперативного вмешательства и количества осложнений.
В силу чего – оптимизация хирургического лечения пациентов с изолированными повреждениями стенок глазниц является целью настоящего исследования.36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ соответствии с целью и задачами в основу работы положены клинические наблюдения за 131 пациентами с изолированными переломами, дефектамии деформациями нижней стенки глазницы, лечившихся в клинике челюстнолицевой хирургии и стоматологии общей практики НГИУВа на базе отделениячелюстно-лицевой хирургии городской больницы №1 города Новокузнецка впериод с 2005 г.
по 2015г.Критерии включения в исследование1. Стационарные больные в возрасте от 6 до 60 лет.2. Характерная клиническая картина изолированных повреждений и деформаций нижней стенки глазницы (энофтальм, бинокулярная диплопия, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва).3. Рентгенологические признаки повреждений и деформаций со смещением костных отломков.4.
Добровольное согласие на исследование.Критерии исключения из исследования1. Изолированные переломы нижней стенки глазницы без смещениякостных отломков костей и уменьшения объѐма глазницы.2. Отсутствие энофтальма, бинокулярной диплопии, онемения в зонеиннервации подглазничного нерва.3. Наличие воспалительных процессов (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты).4. Отказ пациента от предлагаемого участия в исследовании2.1 Общая характеристика пациентовЗа период с 2005-2015г.г.
в клинике челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1г. Новокузнецка находились на лечении 131 пациент с изолированными переломами, дефектами и деформациями нижней стенки глазницы. В ходе проводимых исследований, а именно изучения историй заболевания, мы обнаружилизначительное количество больных с нераспознанными переломами нижнейстенки глазницы, являющихся причиной формирования у пострадавших заста-37релых переломов и деформаций через 30-45 дней. Доля таких пациентов составила (24,4%).
Анализируя данный факт, мы пришли к выводу, что этому способствует поверхностное обследование и отсутствие информативного лучевогоисследования, проводимое на этапе квалифицированной помощи амбулаторнополиклинической службы или при госпитализации в непрофильные отделениябольниц.Распределение пациентов и динамика роста количества поврежденийЛОСЗЛ и нижней стенки глазницы у пациентов с травмами по годам представлено в таблице 1 и на рисунке 11.Согласно представленному графику отмечается статистически значимоеувеличение количества пациентов с травматическими повреждениями нижнейстенки глазницы в структуре травм средней зоны лицевого скелета, с 6 случаев(16,7 %) в 2005 году до 19 (46,2 %) в 2015 г, т.е. более чем в 3 раза.Таблица 1 –Распределение пациентов с изолированными повреждениями и деформациями нижней стенки глазницы и ЛОСЗЛ по годамГодПереломы ЛОСЗЛПереломы нижней стенки глазницы2005366 (16,7 %)2006376 (16,2 %)2007418 (19,5 %)20083510 (28,6 %)20093111 (35,5 %)20104312 (27,9 %)20114614 (30,4 %)20124912 (24,5 %)20133415 (44,1 %)20145618 (32,1 %)20153919 (48,7 %)Всего447131 (29,3%)38Рисунок 11–Динамика роста количества повреждений нижней стенки глазницыСоотношение мужчин и женщин среди пациентов с изолированными повреждениями нижней стенки глазницы составило 4:1 (рис.
12).Рисунок 12 – Распределение пациентов с изолированными повреждениямии деформациями нижней стенки глазницы по полуБольшинство пациентов с переломами, деформациями и дефектами нижней стенки глазницы (67,9 %) находится в трудоспособном возрасте, в диапазоне от 21 до 50 лет. Возраст пострадавших представлен на рисунке 13.39Рисунок 13 – Распределение пациентов по возрастуВ зависимости от времени, прошедшего после травмы, на основании клинических данных и рентгенологического обследования все пациенты с травмаматическими повреждениями нижней стенки глазницы были разделены на 3группы.
Первую группу составили 55 пациентов со свежими повреждениями.Во второй группе находилось 44 пациентов с застарелыми переломами. В третьей группе были 32 пострадавших с деформациями и дефектами нижней стенки глазницы (рис. 14, 15), таблица 2.Рисунок 14 – Распределение пациентов по группам в зависимости от диагноза40Рисунок 15 – Динамика изменения количества повреждений нижней стенкиглазницы в зависимости от диагнозаТаблица 2 – Распределение пациентов по группам в зависимости от диагноза погодамДиагноз2005г. 2006г.
2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г.СвежиепереломыЗастарелыепереломы3344556578722243454678Деформации11223333234Всего6681011121412151819В зависимости от доступа оперативные вмешательства на нижней стенкеглазницы при их повреждениях были разделены на две группы. В основнойгруппе (n=82) находились пациенты, у которых в качестве оперативного доступа был использован внутрипазушный (внутриротовой) доступ, обеспечивающий свободный подход к нижней стенке глазницы, с возможностью еѐ остеотомии, перемещения и устранения имеющихся в ней дефектов.Внутрипазушный доступ осуществляли согласно протоколу хирургического лечения, через классический разрез слизистой оболочки полости рта поКолдуэллу–Люку, с формированием костного окна диаметром 1–2 см в областисобачей ямки.41В группе сравнения (n=49) мы применяли внеротовые доступы, которыебыли представлены трансконъюнктивальным, подресничным, подглазничнымподходами.
При наличии раны или послеоперационного рубца в подглазничнойобласти их использовали в качестве оперативного доступа к нижней стенкеглазницы, нижнеглазничному краю.Распределение пациентов группы сравнения в зависимости от использованного подхода к оперируемой области было следующим: трансконъюнктивальный доступ был применѐн в 23 (46,9%) случаях, через субцилиарный доступ оперативное вмешательство проведено у 15 (30,6%) пациентов, через подглазничный – у 22,5% (n=11). Через имеющиеся раны и рубцы в подглазничнойобласти оперативное вмешательство осуществлено в 5 (45,5%) случаях, чтонашло своѐ отражение в таблице 3.Таблица 3 – Распределение пациентов в зависимости от оперативного доступаГодВнутриротовой доступВнеротовые доступы20050620060620070820081920094720108420111222012111201314120141622015163всего8249В ходе проводимой работы был разработан дизайн исследования пострадавших с изолированными свежими, застарелыми переломами стенок глазниц,их деформациями и дефектами, представляющий собой краткое изложение основных идей диссертации (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
