Диссертация (1141236), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Консервативное и отсроченное хирургическое лечениетаких переломов осталось в прошлом [49, 211].251.4.3 Материалы для имплантацииС целью протезирования стенок глазницы используются аутоматериалы,алломатериалы и вещества небиологического происхождения – эксплантаты.По мнению ряда авторов «золотым стандартом» при наличии дефектовстенок глазницы и верхнечелюстной пазухи в условиях хронического посттравматического синусита в настоящее время принято считать использование аутоматериалов. Безоговорочным достоинством костных аутотрансплантатов является стимуляция остеокондукции, остеоиндукции, остеогенеза и реваскуляризации[13, 146].
Аутологичные ткани выгодно отличает биосовместимость, минимальный риск инфекции, миграции, отторжения. Поэтому в первую очередь они применяются при лечении обширных переломов нижней стенки глазницы в условиях возможного инфицирования зоны вмешательства [4, 47, 104, 198].Аутопластику стенок орбиты расщеплѐнным ребром в 1911 г. предложилН.Д. Добротворский. В дальнейшем свое развитие такая пластика нашла в работах Д.В. Давыдова, И.В. Решетов [21], C.T Chen с соавт. [74]. В свою очередьнекоторые исследователи указывают на универсальность подвздошной костидля восстановления костных структур глазницы [27, 136, 146, 186, 217].При больших дефектах костей скулоглазничного комплекса обоснованоприменение аутологичных трансплантатов теменной кости [4, 23, 96, 153]. Данный материал меньше подвержен лизису и лучше сохраняет первоначальнуюформу и объем [154, 198].
Однако такие трансплантаты плохо повторяют контурорбиты, нередко смещаются, требует фиксации к подглазничному краю [147].По мнению ряда авторов наиболее оправданным является забор материала через доступы, используемые при восстановительных операциях на глазнице, что позволяет избежать функциональных расстройств при дыхании и ходьбе(нередко возникающих после забора части ребра и подвздошной кости), рубцови других косметических недостатков в месте забора донорской ткани. Поэтомув качестве аутоматериалов применяются передняя стенка ипси- или контрлатеральной верхнечелюстной пазухи [83, 114] или нижней челюсти пациента [38,80, 148, 180]. Преимущество методики, предложенной в 1966 г.
B.L. Kaye, за-26ключается в заготовке материала в непосредственной близости от места пересадки, возможности одномоментной санации верхнечелюстной пазухи и тщательной трансантральной репозиции отломков при обширном переломе, отсутствие кожных рубцов, риска перфорации плевры или мозговых оболочек, возможных при заготовке ребра или кости свода черепа.К существенным недостаткам аутотрансплантации относится увеличениевремени операции, дополнительная хирургическая травма, осложнения, связанные с забором материала, возможность инфицирования, лизирование трети пересаженной аутоткани с развитием энофтальма в отдаленные сроки, трудностиформирования трансплантата небольших размеров [99, 100, 147].
Сложность моделирования препятствует коррекции опущения задних отделов орбиты, а передние отделы реконструированной глазницы иногда оказываются заметноменьше, чем у здоровой орбиты [90]. Как следствие, аутокость не столько обеспечивает прецизионную анатомическую реконструкцию, сколько не совсемадекватно замещает увеличившийся после перелома объем орбиты.В случаях, когда необходима пересадка небольших пластичных имплантов, некоторые авторы рекомендуют пересаживать рѐберный хрящ [24, 133,189], хрящ перегородки носа [150, 236], ушной хрящ [67, 82].
Ряд авторов обосновывают использование аллохрящевых или аллокостных трансплантатов возможностью создания трансплантата нужного размера, его моделирования иустойчивости к инфицированию, отсутствием дополнительного операционногополя для получения трансплантата [14, 73, 241]. Основываясь на том, что декальцинированная кость стимулирует в зоне перелома хемотаксис и трансформацию мезенхимальных клеток в хондробластыс последующей оссификацией.Серьезным недостатком хрящевых трансплантатов, лишенных эпихондрия, является их постепенное (в течение 1–1,5 лет) рассасывание, подтвержденное данными компьютерной томографии [35].
Считается, что на процессрассасывания алломатериалов влияет характер исправляемого дефекта, способконсервации, степень размельчения. Поэтому при использовании хрящевойткани необходимо добиваться интраоперационной гиперкоррекции энофтальмана 1,5-3 мм [33], чреватой возникновением гипертопии глазного яблока.27Более рациональным решением проблемы резорбции хрящевых трансплантатов оказалось закрытие костных дефектов композитом из лиофилизированного хряща и гетерогенного (бычьего) костного морфогенетического белка,что существенно ускоряет обычно медленный процесс кальцификации, оссификации донорского хряща, и он начинает доминировать над процессом резорбции хрящевой ткани [162, 206, 216].Касаясь применения других аутоматериалов В.И.
Лазаренко и Л.П. Пац[27] при пластике нижней стенки орбиты и орбитального края использовалиподкожную жировую клетчатку подошвы, дермальный слой кожи подошвы иаллохрящ.В качестве материала для пластики нижней стенки глазницы при небольших (до 2 см2) ее переломах различные авторы использовали ТОГМ и широкуюфасцию бедра [57, 69].
Однако закрытие крупных дефектов этими тканями требует баллонной поддержки со стороны верхнечелюстной пазухи, поэтому данные материалы имеют ограниченную сферу применения.Таким образом, до настоящего времени при восстановлении дефектов стенок глазницы аутоматериалы по-прежнему используются широко [105, 134].Интерес к донорским тканям – декальцинированной кости, хрящу, ТОГМв последние годы значительно уменьшился, что в первую очередь обусловленовсе возрастающим риском передачи с трансплантатом возбудителей целого ряда заболеваний.
Например ТОГМ, являющаяся одним из основных костнопластических материалов в Европе, в США так и не нашла применения в связи стем, что была установлена возможность контаминации реципиента прионами –возбудителями болезни Крейтцфельдта-Якоба [96].Необходимость бактериологического и вирусологического тестированиядонорского материала, тщательного соблюдения правил его консервации и хранения требует наличия сети тканевых банков, что значительно повышает стоимость лечения [75]. Кроме того, далеки от решения юридические вопросы, связанные с аллотрансплантацией. В этом отношении синтетические материалыобладают преимуществами перед донорскими тканями.
Поэтому в реконструк-28тивной хирургии периорбитальной области широкое применение получили материалы небиологической природы. Они прочнее, легко имплантируются, хорошо стерилизуются, сохраняют свою форму и положение внутри глазницы,легко фиксируются [30, 59, 134,185, 215, 226].Наиболее часто используются супрамидные имплантаты, углеводородныйвойлок, пористый полиэтилен, викрил, полидиоксанон, биостекло, гидроксиаппатит коралла, силиконовые и металлические имплантаты.В работах R.
Tse [240] находит отражение опыт применения супрамидного имплантата, приклеиваемого к кости переднего края орбиты бутил-2цианакрилатным клеем, авторы не отметили ни одного случая смещения, отторжения имплантатов или ограничения подвижности глаза. Однако C.E. Rosen[212] описал случай миграции супрамидного имплантата через 10 лет с развитием диплопии, экзофтальма и ограничения подвижности глазного яблока.Тефлоновые имплантаты при реконструкции переломов костей глазницыприменяли разные авторы [2, 47].
J.W. Polley и S.L. Ringler [198] отмечаютлишь один случай удаления такого имплантата. Однако J.A. Mauriello [170] ссоавторами сообщает о возникновении экзофтальма через 13, 16 и 20 лет послереконструктивных вмешательствах на орбите с использованием тефлоновыхимплантатов из-за развития кровоизлияния в окружающую имплантат фиброзную капсулу и формирования ретробульбарных кист.Применение углеродного войлока в виде отдельных дисков различногодиаметра для реконструкции переломов нижней стенки орбиты с хорошим клиническим и функциональным результатом отражено в работе И.А. Филатовой[40]. По мнению автора, преимуществом данного материала является возможность заполнять самые разнообразные по форме дефекты (большие, неправильной формы), что практически невозможно выполнить, применяя другие имплантаты.
Помещение части имплантата в ретробульбарную зону позволяет компенсировать существующую атрофию ретробульбарной клетчатки. Однако углеродный войлок вследствие своей мягкости не выполняет опорной функции, необходимой для имплантатов, восстанавливающих костный каркас. Что ограничивает29применение углеродного «карботекстима» при замещении больших костных дефектов. При большой величине смещения отломков и обширной площади перелома авторами предлагается комбинировать углеродный войлок с силиконовымипластинами [40].
Кроме того, черный цвет материала полностью исключает использование его при подкожном введении в периорбитальную область.Сохраняется интерес хирургов к пористым материалам, обладающим высокой биосовместимостью. Один из них медпор [73, 84, 93, 157, 254] – пористый полиэтилен высокой плотности, применяемый в виде пластин, толщиной0,85, 1,5 и 3 мм [188, 210]. Преимуществами данного материала являются еговысокая эластичность и возможность моделирования, прочность, отсутствиереакции со стороны мягких тканей, возможность замещения обширных дефектов дна орбиты. При сравнении с силиконовыми имплантатами медпор продемонстрировал прочную фиксацию вследствие врастания окружающих тканей впоры материала [126], даже при условии хорошей васкуляризации зоны имплантации [97]. Полное покрытие его слизистой обеспечивает изоляцию орбиты от верхнечелюстной пазухи.Ещѐ одной разработкой, предназначенной для закрытия дефектов, явились полиэтиленовые имплантаты, армированные титаном [98, 110, 187].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
