Диссертация (1141236), страница 6
Текст из файла (страница 6)
К недостаткам полиэтилена следует отнести радиопрозрачность, из-за чего материал начинает визуализироваться на КТ-граммах только после завершения процессов васкуляризации [242]. Оказалось, что помещение его непосредственнопод кожу (без периостального или фасциального покрытия) чревато ранними и,особенно, поздними обнажениями, частота которых превышает 10% [172].Кроме того, из-за чрезмерной жесткости он плохо повторяет контуры лица [97].В последние годы все большее распространение в черепно-лицевой хирургии получают имплантаты из различных пространственных форм политетрафторэтилена (ПТФЭ)– непористых пленок и пористых пластин. Эластичность, легкость моделирования, химическая и биологическая инертностьПТФЭ, доступность явились предпосылками для закрытия небольших до 1,5 смдефектов нижней стенки глазницы [98, 108].30J.A.
Mauriello [170] использует для реконструкции дна орбиты, коррекциианофтальма и энофтальма викрил (полиглактин). Автор отмечает его преимущества: возможность обработки для придания необходимой формы, отсутствиераздражения окружающих тканей, рассасывание. Из-за присущей викрилу эластичности им невозможно сдавить зрительный нерв, слезный мешок или глазодвигательные мышцы. Хорошо переносится тканями глазницы, костью, слизистой оболочкой параназальных синусов, не препятствует остеогенезу [179]. Однако в 14% случаев вызывает воспалительную реакцию тканей нижнего века,чреватую рубцовой деформацией [84, 171]. Кроме того, через неделю послеимплантации полиглактин начинает терять исходную прочность, через месяц отпластины остаются следы, через 4 отмечается полное его рассасывание, что непозволяет использовать его для закрытия значительных дефектов нижней стенки и контурной пластики орбиты.В мировой практике некоторое количество работ посвящено использованиюимплантатов из силикона [3, 11, 186, 198].
В частности, В.В. Волков с соавт. [9, 10]описывают опыт 10 операций поднадкостничной имплантации твердого силиконового материала у 7 пациентов со стабильными результатами в течение 2,5 лет.Предложение M. Tercan (1995) армировать стальной проволокой силиконовуюпластину толщиной 0, 6 мм делает ее пригодной для закрытия обширных переломов дна орбиты и облегчает фиксацию к подглазничному краю.
Кроме того, сетчатый имплантат хорошо виден на КТ-граммах.При использовании силиконовых имплантатов описаны такие осложнения, как инфицирование, абсцесс орбиты, смещение имплантата в верхнечелюстную пазуху с фистулой в нижний конъюнктивальный свод из-за отсутствия изоляции пазухи от полости орбиты, стойкая диплопия. Таким образом,применение силиконового имплантата невозможно при наличии даже незначительного сообщения с верхнечелюстным синусом [102, 155, 233].
Имплантациясиликонового материала должна проводиться по четким показаниям, под тщательным визуальным и инструментальным контролем, исключающим возможное интраоперационное инфицирование.31В отдельных работах описано успешное использование композитногогидрогелевого имплантата, представляющего собой эластичную полимернуюпластину, в которую вполимеризована титановая минипластина [26].
При этомиз отмеченных осложнений в работе описаны воспалительные процессы вверхнечелюстном синусе в 7,4% случаев.Простота использования, способность к резорбции, отсутствие риска передачи инфекции, как в случае использования донорского материала, способностьполидиоксанона повторять контур стенок орбиты послужили основаниями к егоприменению у пациентов без каких-либо осложнений в послеоперационном периоде [129, 159]. Есть мнение, что использование этого материала нецелесообразно в реконструкции «взрывных» переломов, особенно, при вовлечении внутренней стенки орбиты, вследствие образования грубой рубцовой ткани вокругимплантата или фиброзной полости, заполненной жидкостью, негативно влияющих на устранение диплопии и дистопии [54, 67, 103].Однако использовать полидиоксанон, как и все резорбируемые материалы, для устранения диплопии и энофтальма следует только в случае небольшихдефектов орбиты (до 2×2 см).
Сформированная после резорбции имплантатарубцовая ткань будет недостаточной для обеспечения адекватной опоры глазному яблоку, не сможет компенсировать дефицит объѐма орбитальных тканей,что приведѐт к рецидиву энофтальма, снижению эффекта операции, потребуетдополнительных хирургических вмешательств. [54]. Поэтому в ходе остеопластики приходится создавать гиперэффект с неизбежной диплопией в раннемпослеоперационном периоде [124].
Значительный интерес представляет использование биоактивного стекла, как стабильного, прочного и нетоксичного материала, который применяют в остеопластической хирургии лица [117, 123, 150].Положительные результаты получены ими при замещении имплантатами избиостекла костных дефектов орбиты с целью устранения диплопии, энофтальма, дистопии глазного яблока.
В данном случае изготавливались пластинытолщиной 1 мм трапециевидной или почкообразной формы с закруглѐннымикраями. Биоактивное стекло – это керамический материал, содержащий оксиды32кальция, натрия, фосфора и кремния в соотношениях, обеспечивающих активную поверхность материала. В тканях под влиянием водной среды происходитвыход из стекла ионов натрия, кальция, фосфата и кремния, создавая на поверхности имплантата насыщенный ионами слой, который способствует преципитации фосфата кальция и обеспечивает прикрепление материала к кости.Авторы считают, что материал не нуждается в дополнительной фиксации, а прикомбинированных переломах предлагают фиксировать биостекло титановымимикропластинами [123, 150]. Однако стабильное положение такого имплантатав тканях без дополнительной фиксации, особенно в ранние сроки после операции, вызывает сомнения.
Кроме того, следует учитывать тот факт, что костнойинтеграции материала не происходит, а сформированная на границе разделаматериал – кость фиброзная ткань не обеспечит достаточно прочной связи [66].В течение ряда лет с реконструктивной целью используется гидроксиаппатит коралла (ГАп), обладающий высокой биосовместимостью к костной ткани человека. R. Holmes [119] описывает успешное применение этого материаладля восстановления нижней стенки глазницы, не отмечая осложнений. Обуспешном клиническом применении наноструктурированных гидроксиапатитов для восстановления костных дефектов сообщается в работах K.E.
Salyer иC.D. Hall (1989), J. Mercier (1996), C. Gas с соавт. (1999). Материал удобен ипрост в применении, обеспечивает адекватное заполнение костных дефектов.Аллергических и воспалительных реакций авторы не отмечали. Плотная фиксация кораллового ГАп к подлежащей кости отмечается уже через 5 месяца после имплантации. Тканевая колонизация завершается спустя 4 месяца послеостеопластики, однако новообразованная костная и соединительная ткань занимает не более 20–30% объема порового пространства ГАп [105]. Как следствие, при длительном (свыше года) пребывании в тканях имплантат частичнорезорбируется путем гидролитической деструкции [105, 173, 203].
Этим объясняется частое возникновение энофтальма в отдаленные сроки после имплантации [182]. Жѐсткие коралловые имплантаты, имплантаты из биологическогостекла невозможно интраоперационно моделировать, требуется большой разрездля их введения в периорбитальные ткани.33Для восстановления костей лицевого скелета в течение долгих лет находят свое применение металлические имплантаты. Так А. Каллахан ещѐ в1963году для раннего восстановления переломов дна глазницы использовалсетки из нержавеющей стали, тантала и танталовую фольгу. По его мнению,продырявленные танталовые пластинки легче целых, лучше переносятся, неменее прочны и надѐжнее закрепляются в тканях благодаря прорастанию в отверстия фиброзной ткани. Удобны при пластике стенок глазницы, укрепленииглазничного края, однако возможно их контурирование.В своѐ время новые перспективы в эндопротезировании костей лицевогочерепа открылись благодаря разработке и внедрению в клиническую практикуконструкций из высокоочищенного титана.
Титан обладает биологическойинертностью, коррозионной устойчивостью, нетоксичностью, высокой механической прочностью, пластичностью, немагнитностью, малым удельным весом.Биосовместимость титана объясняется близостью его порядкового номера (22)к кальцию (20), основному минеральному компоненту организма [100, 257].Высокая прочность на разрыв и низкий модуль эластичности позволяют создавать контур костей лица [90]. Однако, титановые минипластины мало подходятдля лечения орбитальных переломов из-за трудностей, возникающих при ихмоделировании и несоответствия линейных размеров тонким глазничным стенкам. Кроме того, пластины, размещенные на краях глазницы, повышают чувствительность к холоду, пальпируются, при тонкой коже деформируют контурпериорбитальной области, что становится причиной их эксплантации у 5–6 %пациентов [26,109, 202, 238].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
