Диссертация (1141236), страница 9
Текст из файла (страница 9)
(%)абс.отн. (%)Бинокулярнаядиплопия1224,51923,20,30,864Энофтальм1938,83137,80,120,912Гипестезия3775,56073,20,870,768Ограничениеподвижностиглазногояблока2142,93441,50,240,876Гипосфагма1938,83340,20,280,868Хемозбульбарнойконъюнктивы1428,62429,30,0070,932Примечание: статистически значимых различий между группами не выявлено, p>0,05(критерий χ2).Таким образом, встречаемость клинических признаков в основной группеи группе сравнения практически идентичная.В таблице 6 и рисунке 22 представлено распределение пациентов в зависимости от доступа.
Внеротовые доступы подразделялись на инфраорбитальный (в том числе через имеющиеся раны или рубцы на коже), субцилиарный итрансконъюктивальный. Внутриротовой доступ, с выходом на нижнюю стенкуглазницы, осуществлялся через верхнечелюстной синус.Таблица 6 – Распределение пациентов в зависимости от применяемого доступаДоступКоличествопациентовВнутриротовойИнфраорбитальныйСубцилиарныйТрансконъюктивальный82 (62,6%)11 (8,4%)15 (11,5%)23 (17,5%)52Рисунок 22 – Распределение пациентов в зависимости от применяемого доступаПри статистическом сравнении оперативных доступов с помощьюкритерия Манна-Уитни было установлено, что данные группы достаточнооднородны.Статистически значимых различий между группами по таким признакамкак пол (уровень значимости p=0,901), возраст (p=0,652), диагноз (p=0,813) невыявлено.3.2 Остеосинтез и протезирование нижней стенки глазницы извнеротовых доступовПоказаниями для хирургического лечения всех пациентов являлись клинически определяемые свежие, застарелые переломы, деформации и дефектынижней стенки глазницы, визуализируемые при лучевом обследовании.
Крометого, пролабирование бульбарной клетчатки в полость верхнечелюстногосинуса, увеличение вертикального размера глазницы, уменьшение объемавнутриглазничной клетчатки, наличие диплопии и энофтальма служили абсолютными показаниями для проведения хирургического вмешательства.В этой связи, необходимо отметить, что отсутствие хирургического пособияу пациентов с вышеперечисленными клиническими признаками, не имеющихраннего энофтальма и диплопии (в течение 15 суток после травмы), но с53рентгенологическими признаками перелома нижней стенки глазницы, являетсяопределяющим фактором, приводящим к формированию энофтальма через 45–60дней после получения травмы, к развитию бинокулярной диплопии через 20–60дней, вызывает нарушение движения глазного яблока, выраженные эстетические изменения.В этой связи приводим выписку из истории болезни № 385Т пациента Р.,27 лет, обратившегося в отделение ЧЛХ спустя 1 год после полученной бытовой травмы.На момент поступления предъявлял жалобы на двоение в глазах онемениечасти лица.
Ранее лечился у офтальмолога и стоматолога.При объективном и офтальмологическом обследовании выявлен энофтальм справа в пределах 5 мм, диплопия при взоре вверх, гипестезия в подглазничной области, верхней губе справа, области 11–14 зубов, ограничение подвижности глазного яблока вверх (рис.
23).Рисунок 23 – Пациент Р., через 1 год после травмыПозднее обращение за специализированной помощью привело к необходимости проведения длительного, многоэтапного, костнореконструктивноголечения.В зависимости от хирургического доступа для восстановления анатомической целостности нижней стенки глазницы и изменения положения глазногояблока, а именно устранения энофтальма, были использованы различные видыимплантатов (таблица 7).54Таблица 7 – Использование имплантатов в зависимости от хирургического доступаВид имплантатаВнутриротовой доступ Внеротовые доступы(n=82)(n=49)абс.отн. (%)абс.отн.
(%)3137,8001315,9001214,60056,1001113,400Комбинированный имплантат(пластина с опорой + аутокость)33,700Силиконовый имплантат78,5612,2Мелкоячеистая титановая сетка00918,4Пористый никелид титана001224,5Полипропиленовая сетка0036,1001122,500816,3Комбинированный имплантат(Г-образная титановая пластина+ силикон)Комбинированный имплантат(Г-образная + аутокость)Комбинированный имплантат(Т-образная титановая пластина+ силикон)Комбинированный имплантатТ-образная титановая минипластина+ аутокость)Комбинированный имплантат(пластина с опорой + силикон)Комбинированный имплантат(мелкоячеистая титановая сетка+ силикон)Комбинированный имплантат(пористый никелид титана + силикон)В 61,2 % случаях при использовании внеротовых доступов мы применялиимплантаты, изготовленные из силикона (рис.
24 а), пористого никелида титана(рис. 24 б), титановой сеткой (рис. 24 в) и политетрафторэтилена (рис. 24 г). У26, 5 % мы использовали протезы из пористого никелида титана. В 22,5 % случаях мелкоячеистую титановую сетку в комбинации с силиконом (рис. 25 а).Комбинированные имплантаты из пористого никелида титана, изолированногоот окологлазничных тканей силиконом применили в 18,4 % случаев (рис. 25 б).55авбгРисунок 24 – Имплантаты, используемые при внеротовых доступах:а – из силикона, б – пористого никелида титана, в – титановой сетки,г – полипропиленаабРисунок 25 – Изолированные имплантаты: а – пористый никелид титанас силиконом, б – мелкоячеистая титановая сетка в комбинации с силиконом563.2.1 Оперативные вмешательства из инфраорбитального доступаИнфраорбитальный доступ для оперативного вмешательства на нижнейстенке глазницы использовался при наличии раны на коже или выраженныхкожных складок у людей пожилого возраста.
У 3 человек доступ был обоснованналичием обширного дефекта нижней стенки глазницы. Всего инфраорбитальный доступ применен у 11 пациентов (рис. 26).Рисунок 26 – Инфраорбитальный доступ через рануНа рисунке 27 приведены СКТ и этап операции, пациента Н. 23 лет(№ истории болезни 245Т), поступившего с диагнозом изолированный переломнижней стенки глазницы, ушибленная рана подглазничной области, через которую осуществлѐн доступ.
Для устранения дефекта кости использован протез изтитановой сетки, покрытый пластиной силикона.Рисунок 27 – Устранение дефекта нижней стенки глазницыПри наблюдении пациентов ранним послеоперационным осложнением(n=1) явился воспалительный процесс в области имплантации пористого нике-57лида титана, что потребовало проведение повторного оперативного вмешательства в виде удаления имплантата и последующего устранения энофтальма.Лимфостаз нижнего века наблюдали в 3 случаях, вследствие пересечениялимфатических сосудов в операционной ране. Для нивелирования лимфостазапроводили массаж, лазеротерапию, магнитотерапию.Отдаленными осложнениями в исследуемой группе явился эктропионнижнего века в 1 случае вследствие использования разреза непосредственнопод нижним веком. В послеоперационном периоде, после созревание рубца, дляустранения осложнения, применили реконструктивную блефаропластику.Ограничение подвижности глазного яблока было обнаружено у 1 пациента.
Данное осложнение было связано с применением крупнопористых, не изолированных металлических имплантатов, в поры происходило врастание клетчатки и последующее образование рубцовой ткани.Прогрессирование энофтальма в послеоперационном периоде возникло у1 пациента из-за не полного восстановления объема глазницы.Ограничение подвижности глазного яблока и прогрессирование энофтальма не являлись следствием использования подглазничного доступа, и могутвозникнуть при протезировании нижней стенки глазницы из любого доступа.Анализируя результаты, полученные при использовании подглазничногодоступа, мы пришли к выводу, что он оправдан при наличии ран на коже, атакже для обширной пластики дефектов костей нижней стенки глазницы. К отрицательным моментам необходимо отнести низкий эстетический эффект,трудности, возникающие при перемещении нижней стенки глазницы.3.2.2 Остеосинтез и протезирование из субцилиарного доступаСубцилиарный доступ был осуществлѐн 15пациентам.
Разрез начинали отмедиального угла глаза по складке кожи, на 1,5–2 мм ниже ресничного края века и параллельно ему. Кожу отделяли от круговой мышцы глаза до нижнегокрая тарзальной пластинки. Волокна круговой мышцы разделяли тупым путемс выходом на тарзоорбитальную фасцию, которую рассекали у подглазничногокрая, осуществляя выход на нижнюю стенку глазницы и еѐ край (рис. 28).58Рисунок 28 – Субцилиарный доступВ качестве клинического примера приведем выписку из истории болезни№13826 пациента П., 58 лет, поступившего с диагнозом оскольчатый переломнижнего края и нижней стенки левой глазницы. По данным СКТ костный дефектнижней стенки составил в ПЗР 38 мм, ширина во фронтальной плоскости 23 мм.Смещение костных отломков в полость верхнечелюстной пазухи произошло впределах 13 мм.
Зрительный нерв находится ниже уровня правого на 4,3 мм.Пневмотизация верхнечелюстной пазухи снижена за счѐт пристеночно утолщенной слизистой оболочки. Экзофтальм 5 мм, гипофтальм 7 мм. Внешний вид пациента перед операцией представлен на рисунке 29.Рисунок 29 – Пациент П. Внешний вид перед операциейВ ходе операции, после визуализации нижней стенки глазницы, отломкиеѐ нижнего края были установлены в анатомическое положение и фиксированытитановой пластиной. Нижняя стенка глазницы восстановлена, изготовленнымв интраоперационном периоде, имплантатом из пористого никелида титана,изолированногоотокологлазничнойклетчаткификсированной полипропиленовой нитью (рис.
30).пластинкойсиликона,59Рисунок 30 – Устранение дефекта нижней стенки глазницы из субцилиарногодоступаВыписан на 10-й день после операции с улучшением. На момент выпискипредъявлял жалобы на рубцовую деформацию нижнего века.Внешний вид пациента и его контрольные томограммы через 1 месяцпосле оперативного вмешательства представлены на рисунках 31, 32.Рисунок 31 – Пациент П. после оперативного лечения через 2 месяцаРисунок 32 – СКТ пациента П. через 2 месяца60В послеоперационном периоде из 15 пациентов, которым осуществлялсясубцилиарный доступ, было выявлено 3 вида осложнений: ограничениеподвижности глазного яблока в сочетании с диплопией, выворот нижнего векаи энофтальм.Ограничение подвижности глазного яблока в сочетании с диплопией обнаружено у 2 (13,3%) человек.
Что явилось следствием применения неизолированных сетчатых и пористых металлических имплантатов, в ячейки и поры которых внедрилась клетчатка подглазничной области. Для устранения такихосложнений потребовалось удаление имплантатов, высвобождение из рубцовойткани нижней прямой мышцы, что значительно увеличивало сроки реабилитации. Выворот нижнего века наблюдался в 1 (6,6 %) случаях.Энофтальм выявлен у 1 (6,6 %) пациентов и связан как с самим доступом,влекущим за собой рубцевание клетчатки вследствие манипулирования внутриглазницы, так и неполным устранением дефекта стенок глазниц из-за невозможности полной визуализации дефекта, по причине анатомической особенности костных структур глазницы.3.2.3 Трансконъюнктивальный доступ. Преимущества и недостаткиУ 23 пациентов в качестве хирургического доступа был использовантрансконъюнктивальный.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
