Диссертация (1141236), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В одном случае выявлен гемолитический стрептококк.78При клиническом осмотре пациента через 1, 6 месяцев выявлены следующие клинические признаки, представленные в таблицах 8 и 9.Таблица 8 – Клинические признаки, выявленные через 1 месяц в основнойгруппе и группе сравненияКлинические признакиГруппа сравнения(n=49)Основная группа(n=82)χ2Pабс.отн. (%)абс.отн. (%)Бинокулярная диплопия24,1003,3990,065Энофтальм12001,6860,194Гипестезия1836,71518,35,536*0,019*Ограничение подвижностиглазного яблока24,1003,3990,065Гипосфагма510,2006,142*0,013*Примечание * – различия между группами статистически значимы только по 2-мпоказателям при p<0,05 (критерий χ2).Таблица 9 – Клинические признаки, выявленные через 6 месяцев в основнойгруппе и группе сравненияКлинические признакиГруппа сравнения(n=49)Основная группа(n=82)χ2Pабс.отн.
(%)абс.отн. (%)Бинокулярная диплопия48,2006,905*0,009*Энофтальм36,122,41,1340,287Гипестезия612,20010,523*0,001*Ограничение подвижностиглазного яблока48,2006,905*0,009*Примечание * – различия между группами статистически значимы только по 3-м показателям при p<0,05 (критерий χ2).Таким образом, было установлено, что существенные различия междугруппами имеются только по клиническим признакам гипестезия и гипосфагма.При использовании внеротовых доступов отек бульбарной конъюнктивы встречается у всех пациентов, поэтому требуется противовоспалительная терапия,позволяющая избежать конъюнктивита.
Хемоз бульбарной конъюнктивы через791 месяц, гипосфагма при обследовании через 6 месяцев отсутствовали у всехпациентов, вследствие их нивелирования.При сравнении групп по клиническим признакам через 6 месяцев послеоперативного вмешательства по 3 признакам из 4 имеются статистически значимые различия.
Что свидетельствует о формировании осложнений, таких какограничение подвижности глазного яблока, диплопия, энофтальм.При использования внеротовых доступов в интра- и в раннем послеоперационном периодах развивается отек бульбарной конъюнктивы и гипосфагма.При применении внутриротового доступа данные осложнения отсутствуют.С помощью критерия Фридмана в обеих группах была исследована динамика изменений количества клинических признаков через 1 и 6 месяцев послелечения. Установлено, что как в группе сравнения (p<0,001) так и в основнойгруппе (p<0,001) происходит уменьшение количества таких клинических признаков как диплопия, энофтальм, гипестезия, ограничение подвижности глазного яблока, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы (табл. 10).Таблица 10 – Динамика изменений количества клинических признаков послепроведения хирургического леченияКлиническиепризнакиГруппа сравнения (n=49)Основная группа (n=82)долечениячерез 1месяцчерез 6месяцевдолечениячерез 1месяцчерез 6месяцевpБинокулярнаядиплопия12241900<0,001Энофтальм19133102<0,001Гипестезия3718660150<0,001Ограничениеподвижностиглазного яблока21243400<0,001Гипосфагма19503300<0,001Хемоз бульбарнойконъюнктивы14002400<0,001Примечание: различия до лечения, через 1 месяц и 6 месяцев после лечения существенно значимы при p<0,05 (критерий х2г Фридмана)80Исходя из представленных в таблице 10 данных, через 1 и 6 месяцев после проведения хирургического лечения в обеих группах, происходит значительное уменьшение количества клинических признаков.В частности, происходит статистически достоверное снижение количества всех патологических клинических признаков.
Причѐм в основной группе вбольшей степени. В группе сравнения через 1 и 6 месяцев количество осложнений в виде диплопии, энофтальма, ограничения подвижности глазного яблокауменьшается менее значительно (рис. 61–66).Рисунок 61 – Динамика изменений клинического признака – бинокулярнаядиплопияРисунок 62 – Динамика изменений клинического признака – энофтальм81Рисунок 63 – Динамика изменений клинического признака - гипестезияРисунок 64 – Динамика изменений клинического признака – ограничениеподвижности глазного яблокаРисунок 65 – Динамика изменений клинического признака гипосфагма82Рисунок 66 – Динамика изменений клинического признака хемоз бульбарнойконъюнктивыАнализируя выше изложенный материал исследования и полученные в ходе оперативного вмешательства результаты, мы пришли к следующим выводам.Имплантаты, представленные силиконовыми блоками и гладкими титановыми пластинами, требуют надѐжной фиксации в нескольких точках.
Отсутствиеих фиксации приводит к миграции в передний отдел глазницы или нижнее веко.При обширных дефектах нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края закрепление имплантатов должно проводиться к наружной и внутренней стенкамглазницы.При устранении из внеротовых доступов обширных дефектов нижнейстенки глазницы (превышающих в диаметре 1 см), у больных из группы сравнения визуализация всей области повреждения, особенно еѐ задних отделов затруднена. Вследствие чего устранение дефекта кости технически затруднено, невсегда происходит полноценно, сохраняется частичный еѐ дефект, через которыйокологлазничная клетчатка пролабирует в верхнечелюстной синус. Что влечѐт засобой развитие диплопии и энофтальма в отдалѐнном послеоперационном периоде.
Для устранения данного осложнения требуется повторное хирургическоелечение, которое подразумевает проведение операции в условиях рубцовогосращивания мягких тканей глазницы. В значительной мере увеличиваются срокилечения и реабилитации.83Для иллюстрации вышеописанного осложнения представлены заключения исследования, полученные при проведении спиральной компьютерной томографии пациента Ю. до и после хирургического лечения (рис. 67).Рисунок 67 – Заключение исследования СКТ пациента с использованиемвнеротового доступаПри исследовании томограммы, проведѐнной через 6 месяцев было установлено, что непрерывность нижней стенки глазницы не восстановлена. Дефектне полностью замещен имплантатом.
Отмечается смещение интраорбитальныхтканей в верхнечелюстной синус на 3 мм, энофтальм.В качестве другого примера, представлены заключения томографическогоисследования пациента А. (рис. 68), поступившего с диагнозом изолированныйперелом нижней стенки левой глазницы на второй день после бытовой травмы.Исходя из полученных данных лучевого обследования, в предоперационном периоде был изготовлен имплантат, превышающий размеры дефекта нижней стенки глазницы на 2 мм со всех сторон, т.е. 18 на 19 мм, высотой 3 мм.Имплантат изготовлен из силикона средней плотности.84Рисунок 68 – Описание СКТ больного А.
до и после оперативного леченияВо время оперативного вмешательства, проведенного из внутриротовогодоступа, по вышеописанной методике, осуществлено полное устранение обширного дефекта нижней стенки глазницы. Дислокационные изменения клетчатки нивелированы, деформации структур глазницы отсутствуют. Энофтальми гипофтальм = 0.
В верхнечелюстном синусе минимальные изменения в видециркулярного утолщения слизистой оболочки, уровень жидкости отсутствует.Тем самым, планируемый результат оперативного лечения достигнут, дефект нижней стенки глазницы устранѐн, скорректировано положение глазногояблока. Функциональные и эстетические результаты лечения пациента удовлетворяют.Далее в таблице 11 представлено количество осложнений в основнойгруппе и группе сравнения в зависимости от применяемого оперативного доступа. В группе сравнения приведены данные использования трѐх оперативныхвнеротовых доступов: трансконъюнктивального, субцилиарного и инфраорбитального.
В основной группе все операции проведены с использованием внеротового доступа.85Таблица 11 – Осложнения в основной группе и группе сравненияГруппа сравнения (n=49)ОсложненияОсновнаяИнфраорбиТрансконъюнк- группа (n=82)Субцилиарныйтальныйтивальный Внутриротовойдоступ (n=15)доступдоступ (n=11)доступ (n=23)Выворот нижнего века1100Лимфостаз нижнего века3020Заворот нижнего века00201210Воспаление в областиимплантации1000Миграция имплантата0010Энофтальм1112Прорезывание эндопротезав полости рта0005Ограничение подвижностиглазного яблока с диплопиейВсего187%36,7%8,5%χ2, Z критерий32,212; (Z=5,464)*p<0,001*Примечание * – различия при сравнении осложнений в контрольной группе и группесравнения статистически значимы при p<0,05 (критерий χ2).Общее количество осложнений в основной группе составило 8,5 %, вгруппе сравнения 36,7%.
Таким образом, при анализе количества осложнений вгруппах пациентов у которых были использованы внеротовые и внутриротовыедоступы были выявлены существенные различия.Исходя из представленных данных, мы сделали вывод, что использованиевнутриротового доступа для устранения дефектов и деформаций нижней стенкиглазницы позволяет добиться лучших результатов лечения, снизить количествоосложнений. У пациентов в основной группе количество послеоперационныхосложнений существенно ниже, чем в группе сравнения, а именно в 4 раза.86ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕПо литературным данным повреждения латерального отдела средней зонылица являются распространѐнной травмой, занимают второе место в структуретравм костей лицевого скелета. Из них примерно у трети пациентов (20% – 35%) –это повреждения стенок глазниц, в основном нижней [13, 83, 86].В связи с повышающимися требованиями людей к уровню жизни, пациенты, имеющие последствия изолированных травматических повреждений глазницыв виде энофтальма, бинокулярной диплопии, ограничения подвижности глазногояблока, настаивают на устранении косметических и функциональных нарушений.Они предъявляют жалобы на западение или опущение глаза, двоение в глазах,длительно существующее онемение кожи в подглазничной области, верхней губы,зубов и слизистой оболочки в области резцов, клыков и премоляров [52].Проведенное нами исследование показало, что основную группу составили пациенты трудоспособного возраста.
Их в диапазоне от 21 до 51 года находилось 67,9 %. Мировая тенденция роста травматизма прослеживается и внашем случае. Отмечается значительное увеличение количества пациентов стравматическими повреждениями нижней стенки глазницы – с 16,7% в 2005 году до 46,2 % в 2015 г, т.е. более чем в два раза.Преобладающей причиной изолированных переломов стенок глазницыявляется удар тупым предметом с ограниченной площадью (чаще кулаком) вобласть глаза, приводящий к повышению давления в глазнице и разрушению еенижней стенки. Бытовая травма составила 96%. Также в нашем исследованиифигурируют пациенты получившие травму при занятиях спортом (2,3%), в результате дорожно-транспортных происшествий (1,5%).Несмотря на современные достижения в диагностике челюстно-лицевойтравмы в 20–35% случаев переломы нижней стенки глазницы остаются нераспознанной патологией. По нашим данным, чаще всего это происходит в связи снизким уровнем лучевой диагностики на первичном этапе – 61% (стоматологические поликлиники, непрофильные отделения больниц), из-за недооценки сте-87пени тяжести повреждений при сочетанных травмах у пациентов находящихсяна стационарном лечении в отделениях нейротравмы, травматологии (23%), необращаемости пациентов (16%).Вследствие выше перечисленных причин, пациенты, не получившие квалифицированной помощи, через 1-2 месяца после травмы предъявляют жалобына западение или опущение глаза, двоение в глазах, длительно существующееонемение кожи подглазничной области, части верхней губы, зубов и слизистойоболочки в зоне иннервации подглазничного нерва [67, 89].
То есть, происходитформирование посттравматических осложнений, требующих впоследствии проведения длительного и дорогостоящего лечения.В этой связи необходимо отметить, что вовремя не диагностированныеповреждения нижней стенки глазницы, неудовлетворительные результаты лечения приносят пострадавшим не только эстетический дискомфорт, но и выраженные функциональные нарушения, которые ограничивают пациентов в выборе профессии и препятствуют их социализации.Проблема диагностики и лечение пациентов с дефектами и деформациями стенок глазниц должна решаться на уровне организаторов здравоохраненияв виде оснащения стоматологических поликлиник спиральными томографами,скоординированных действий врачей разных специальностей и обязательнойконсультацией врача челюстно-лицевого хирурга при наличии пациента даннойкатегории пострадавших в неспециализированном учреждении.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
