Диссертация (1141236), страница 11
Текст из файла (страница 11)
44), через 3 месяца после операции, проведеноповторно СКТ исследование и фотографический контроль (рис. 44, 45).Рисунок 44 – Пациентка Б. после окончания леченияНаблюдается умеренный гиперфтальм вследствие отека бульбарнойклетчатки. Ограничения подвижности глазного яблока нет. Жалоб на двоение вглазах не предъявляет. Онемение зубов сохраняется в сегменте 21–24.Рисунок 45 – Пациентка Б., контроль через 3 месяца70Рисунок 46 – СКТ контроль через 3 месяцаПри контрольном осмотре через 3, 6, 12 месяцев жалоб не предъявляла.Чувствительность в области 21–24 зубов восстановилась через пять месяцев.Вышеописанный имплантат, предназначенный для устранения дефектов идеформаций нижней стенки глазницы, был использован в 44 случаях.
Раннихосложнений выявлено не было. Поздние осложнения, произошедшие через 2–12месяцев в виде прорезывания минипластины в области слизисто-десневой линиина месте операционного рубца, констатировали в 5 (6,1%) случаях. В 2 (2,4%)случае был зарегистрирован энофтальм в пределах 3 мм. При прорезывании имплантаты были удалены, что не влияло на положение глазного яблока.Значительное количество осложнений в виде прорезывания минипластинпослужило поводом для изменения конструкции имплантата. Изменения коснулись расположения фиксирующего элемента. В разработанной конструкции онрасполагался горизонтально и фиксировался по краям отверстия в переднейстенки верхнечелюстного синуса (рис. 47).Рисунок 47– комбинированный имплантат из титана и силикона71Применение имплантата с горизонтальной его фиксацией позволилоустранить осложнения в виде прорезывания имплантата в области послеоперационного рубца в полости рта.В частности, пациент А.
поступил в отделение челюстно-лицевой хирургиис диагнозом: деформация нижней стенки глазницы, энофтальм, бинокулярная диплопия. Травма бытовая, получена более полугода тому назад. Находился на амбулаторном лечении у офтальмолога и невропатолога. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, был направлен на консультацию к челюстнолицевому хирургу. При поступлении предъявлял жалобы на эстетический дефект,двоение изображения (рис. 48).Рисунок 48 – Пациент А.
при поступленииПо данным СКТ нижняя стенка левой глазницы смещена в полостьверхнечелюстного синуса на 10 мм. Левый зрительный нерв в дистальномотделе смещен вниз на 2,5 мм. ПЗР дефекта 25 мм, ширина дефекта вофронтальной плоскости 15 мм (рис. 49).Рисунок 49 – СКТ пациента перед операцией72На 2-й день после поступления проведено хирургическое вмешательство,состоящее из резекции деформированного участка нижней стенки глазницы иего перемещения вверх на 10 мм. Далее костный фрагмент стенки глазницы закреплен под углом в 110 комбинированным имплантатом с горизонтальной егофиксацией. Что позволило одномоментно переместить глазное яблоко вверх –вперед и устранить дефект кости нижней стенки глазницы (рис.
50).Рисунок 50 – Имплантат с горизонтальной фиксациейПослеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10сутки, выписан на 12 день после поступления, на момент выписки предъявлялжалобы на незначительное двоение при взоре вниз (рис. 51).Рисунок 51 – Пациент А., через 10 дней после операцииВ реабилитационном периоде проводились магнитотерапия, электростимуляция глазодвигательных мышц. Диплопия исчезла через 2 недели, эстетическим результатом лечения пациент удовлетворѐн. Осмотрен через 3, 6 и 12месяцев жалоб не предъявлял, по результатам офтальмометрии смещение глазного яблока кзади в пределах 3 мм, не прогрессирует (рис.
52, 53).73Рисунок 52 – Пациент А., через 3 месяцаРисунок 53 – СКТ больного А., через 3 месяцаПри свежих переломах и наличии дефектов нижней стенки глазницы до 1см, для профилактики энофтальма и бинокулярной диплопии и малотравматичного устранения дефектов, использовались силиконовые имплантаты, которыевводились через сформированное отверстие в наружной стенке верхнечелюстного синуса, и подводятся к костному дефекту верхней его стенки, в условияхэндоскопической поддержки. Причем размеры отверстия в передней стенкеверхнечелюстного синуса зависят только от размеров имплантата, который вдиаметре превышает дефект кости нижней стенки глазницы на 3–4 мм (рис.
54).Рисунок 54 – Силиконовый эндопротез74Такой имплантат имеет следующие преимущества. В силу своей эластичности, он может под контролем эндоскопии, введен в костные дефекты нижнейстенки глазницы непосредственно из внутрипазушного доступа. Размеры и конфигурация таких имплантатов может быть легко изменена во время оперативного вмешательства.
Объѐмная форма имплантата позволяет не только устранитьдефект кости, но и частично заместить утраченный объѐм мягких тканей глазницы, способствовать изменению положения глазного яблока (рис. 55, 56).Рисунок 55 – Устранение дефекта нижней стенки глазницысиликоновым имплантатомРисунок 56 – СКТ, устранение дефекта нижней стенки глазницысиликоновым имплантатом753.3.2 Динамическое устранение энофтальмаПродолжающееся рубцевание бульбарной клетчатки после реконструктивных вмешательствах на нижней стенке глазницы в послеоперационномпериоде требует коррекции положения глазного яблока. Для этого нами былопредложено устройство в виде Г-образного имплантата, опирающегося напоперечную титановую пластину. Применение этого устройства позволилоизменятьположениеглазногояблокакорректироватьэнофтальмвпослеоперационном периоде (патент РФ № 2563588).
Вышеописанноеустройство представлено на рисунке 57.Рисунок 57 – Комбинированный имплантат для динамического устраненияэнофтальмаУстановка данного имплантата состоит в следующем. В нижней трети отверстия в передней стенке верхнечелюстного синуса устанавливают опору, ввиде цилиндрического металлического стержня с плоскими площадками наконцах. В отверстия вводятся винты длиной 5–7мм, фиксируя опору на передней стенке верхнечелюстного синуса. Через отверстие в передней стенке, в полость синуса вводится короткая часть Г-образной титановой пластины с фиксированным к ней силиконовым блоком.
Затем имплантат устанавливают в область дефекта при свежих переломах или в область остеотомированного участка нижней стенки глазницы при деформациях.Длинную часть Г-образной титановой пластины размещают над цилиндрическим стержнем, служащей точкой опоры для образования рычага. Фиксируется винт длиной 9–11 мм в отверстие длинной части титановой пластины,тем самым прикрепляя ее к альвеолярному отростку верхнечелюстной кости.76При необходимости коррекции положения глазного яблока, винт закручиваетсяв длинную часть Г-образной титановой пластины, приближая ее к кости, приэтом приходит в движение короткая часть Г-образной титановой пластины ссиликоновым блоком и перемещает глазное яблоко вверх и вперѐд (рис.
58).Рисунок 58 – Конструкция в ранеВ основу действия вышеописанного устройства положена формула Архимеда. Где расстояние, на которое необходимо изменить положение длиннойчасти пластины ∆2 для заданного перемещения глазного яблока ∆1 рассчитывается по формуле L1 x ∆1 = L2 x ∆2 (рис. 59).точка вращенияРисунок 59 – Формула АрхимедаВ послеоперационном периоде при выявлении смещения глазного яблокаи зрачковой линии, на фоне уменьшения объѐма бульбарной клетчатки, выполняется разрез в области винта длинной части Г-образной титановой пластины.77Затем винт обнажается, далее производят его ввинчивание или вывинчивание,тем самым, корректируя положение короткой части пластины и глазного яблокавперед и вверх или вниз и кзади.По такому же принципу разработан второй способ динамического устранения энофтальма (рис.
60), работающий по вышеуказанной формуле, но имеющий другую конструкцию (патент РФ № 2581261).Рисунок 60 – Устройство для динамического устранения энофтальмаТаким образом, в период реабилитации имеется возможность корректировать положение горизонтальной части имплантата, тем самым менять положение глазного яблока, устранять эно- или экзофтальм.Динамическое изменение положения глазного яблока было осуществленоу 3 пациентов в период от 1 до 4 месяцев. Предпосылкой для проведения данной манипуляции явилось уменьшение объѐма окологлазничной клетчатки, которое формировалось в течение 20-30 дней после операции, и повлекло за собой прогрессирующий энофтальм. Коррекция положения эндопротеза осуществлялась в течение трѐх дней.3.4 Результаты лечения и их сравнительная оценкаВ ходе микробиологического исследования в 29 случаях выявлены следующие микроорганизмы: streptococcus epidermidis, streptococcus viridans, которые являются непатогенной микробиотикой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
