Диссертация (1141236), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Поскольку количество случаев обращаемости после нахождения в неспециализированныхотделениях по поводу осложнений со стороны глазодвигательного аппаратаглаза, периферических нервов, а также эстетических дисфункций остаѐтся навысоком уровне (29,8%).Поэтому высокоинформативная диагностика и своевременно проведѐнноелечение пациентов с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы присочетанной травме совместно с врачами других специальностей и применениеразработанных адекватных способов лечения, является залогом успешной реабилитации пострадавших.88Используемая в стоматологических поликлиниках и некоторых стационарахстандартная рентгенография в различных укладках не позволяет выявить изолированные повреждения стенок глазниц. Применение рентгенограмм, выполненных в полуаксиальной проекции, позволяет визуализировать лишь косвенныепризнаки перелома стенок глазницы, такие как гемосинусит верхнечелюстных ирешетчатых пазух, эмфизему глазницы.
Поэтому только использование СКТ иМРТ средней зоны лица позволяет определить локализацию повреждения и размеры дефекта, вовлечение в щель перелома мягкотканых структур глазницы, пролабирование содержимого глазницы в полость верхнечелюстного синуса, степеньгипо- и энофтальма. В частности при сравнении рентгенограмм, выполненных вполуаксиальной проекции с СКТ снимками одних и тех же пациентов, несовпадение диагноза было обнаружено в 89% случаев.Для постановки точного диагноза мы использовали общеклинические испециальные методы исследования, а именно офтальмологическое и современное лучевое обследование пациентов, в частности СКТ и МРТ.В процессе постановки диагноза было выявлено, что наиболее частовстречающейся жалобой у пациентов со свежими и застарелыми переломами идефектами нижней стенки глазницы явилось онемение кожи подглазничной области и зубов на стороне повреждения, что составило 69,7% (n=69).
В тожевремя совокупная встречаемость была невысокой, и составила 7,1% (n=7). Поэтому для постановки диагноза потребовалось проведение дополнительных методов исследования.При осмотре пациентов со свежими и застарелыми переломами нижнейстенки глазницы чаще встречались: диплопия – 65,6%, энофтальм – 100%, гипестезия в зоне иннервации подглазничного нерва – 87,6%, ограничение подвижности глазного яблока – 65,6%. Совокупная встречаемость симптомов составила 65,6% (n=21), что в процентом соотношении было больше, чем присвежих и застарелых переломах. Данное обстоятельство свидетельствует оформировании посттравматических осложнений, а выявленные симптомы дополняют друг друга.89В свою очередь у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями нижней стенки глазницы ведущей жалобой явилась нарушение эстетических параметров лица, а именно западение и опущение глазного яблока –100% случаев.
Бинокулярную диплопию выявили у 65,6% пациентов, ограничение подвижности глазного яблока – 65,6%, гипестезию у 87,5%. Совокупность признаков при деформациях нижней стенки глазницы составила 65,2 %.При обследовании пациентов с повреждениями нижней стенки глазницыдругими специалистами у 15 % пострадавших были обнаружены поврежденияголовного мозга (сотрясение головного мозга), у 74% – неврологические нарушения в зоне иннервации подглазничного нерва (гипестезия).При офтальмологическом обследовании с использованием экзофтальмометра Гертеля у 50 пациентов выявлен энофтальм, что составило 38,2% от общего количества пациентов. Причем у пациентов с дефектами и деформацияминижней стенки глазницы энофтальм был выявлен в 100% (n=32).С помощью тракционного теста оценивали подвижность глазных яблок.Ограничение подвижности глазных яблок по вертикали обнаружено у 55 человек (42 %) из обеих групп.
В 65,6% случаев (n=21) у пациентов с деформацияминижней стенки глазницы была диагностирована диплопия.При микробиологическом исследовании 30 мазков, взятых из верхнечелюстного синуса во время оперативных вмешательств на нижней стенке глазницы, в основном были выявлены (в 29 случаях) непатогенные микроорганизмы (streptococcus epidermidis и streptococcus viridans), в одном случае выявленгемолитический стрептококк. Ни в одном случае гнойно-воспалительныхосложнений в послеоперационном периоде не было зарегистрировано.Известно, что повреждения нижней стенки глазницы являются сложнойтравмой и занимают особое положение. Это связано с тем, что в эпоху повышенного требования к качеству жизни со стороны пациентов, требования к функциональными и эстетическим результатам лечения в значительной мере возрастают[14, 27, 118].
Отсюда становится понятным, что проводимое хирургическое лечение должно быть не только малотравматичным, по возможности исключающее разрезы на коже направлено, но и быть направлено на устранение анатомических и функциональных расстройств, таких как диплопия или энофтальм.90В этой связи исследование на спиральном и магнитно-резонансном томографах проводилось не только с диагностической целью, но в большей мере дляопределения локализации повреждения костей, размеров дефекта (ширина ипереднезадний размер). В конечном счете, для изготовления адекватного имплантата, который был необходим для восстановления объема мягкотканогокомпонента глазницы и устранения дефектов еѐ нижней стенки.Касаясь лечения данной категории пострадавших, необходимо отметить,что до настоящего времени не определены четкие стандарты лечения пациентовс изолированными травмами глазницы.
Хирурги предпочитают тот или инойметод, однако ни один метод лечения не является универсальным для каждогопациента. Использование в некоторых клиниках до настоящего времени консервативных методов лечения, которые являются своего рода «панацеей» дляпациентов с переломами нижней стенки глазницы, приводит к формированиюосложнений в отдаленном периоде у 80% пациентов. И уж совсем не можетбыть использован консервативный метод лечения у пациентов с деформациямистенок глазниц. Консервативно данную патологию можно лечить лишь при отсутствии дислокации костных отломков и содержимого глазницы в верхнечелюстной синус, полном отсутствии офтальмологических нарушений.Из анализа литературных источников стало понятным, что методы внеротового устранения дефектов и деформаций нижней стенки глазницы, имеют рядсущественных недостатков из-за развития значиетельного количества осложнений.
Кроме того, мы не обнаружили чѐткие указания о способах фиксации в полости глазницы имплантатов, изготовленных из различных материалов. Причѐм вряде случаев без объяснения причин произошедшего, приводятся примеры миграции имплантатов, итогом чего является повторное оперативное вмешательство.Дискутабельными остаются вопросы посвященные устранению дефектови деформаций стенок глазниц аутотрансплантатами из донорского места (теменная кость, подвздошная кость, ребро).
Использование таких трансплантатовсопряжено с увеличением времени операции, хирургической травмы и снижения качества жизни пациентов, лизирования аутокости с формированием эноф-91тальма в послеоперационном периоде. Данные обстоятельство существенноснижают эффективность таких операций, так как требуется повторное хирургическое вмешательство [79, 105].В этой связи, по нашему мнению наиболее оправданным является забораутокости из одного оперативного доступа, что позволяет существенно снизитьпоследствия хирургической травмы.
В нашей работе продемонстрировано использование аутокости с ипси- или контралатеральной передненаружной стенки верхнечелюстного синуса.Малоинвазивность операции связана с конструкцией используемого имплантата, с возможностью его введения через небольшой разрез, в значительной степени зависит помимо от оперативного доступа. В соответствие с этим, взависимости от состояния и анатомических особенностей средней зоны лицанами были разработаны и внедрены комбинированные имплантаты, соответствующие размерам и архитектонике СЗЛ.Немаловажным требованием в оптимизации хирургического лечения пациентов включенных в исследование является подбор имплантата позволяющего полностью восстановить анатомическую целостность нижней стенки глазницы.
Данное требование осуществлялось за счет предоперационного изготовления имплантатов с учетом анатомических особенностей средней зоны лица всоответствии с полученными данными спиральной компьютерной томографии.Предоперационное изготовление индивидуальных имплантатов позволяет сократить время операции и качественно устранить имеющийся дефект.В нашей работе изучены результаты лечения 131 пациентов.
В группесравнения (n=49) мы использовали внеротовые доступы в основной группе(n=82) внутриротовой доступ.В процессе исследования проведен сравнительный анализ результатовхирургического лечения данных групп. Статистическая обработка полученныхданных осуществлена на кафедре медицинской кибернетике НовокузнецкогоГИУВа с помощью программы «SPSS Statistics». Были использованы методы:Критерий Манна-Уитни, Z-критерий, критерий Пирсона.92Основополагающим при сравнительном анализе полученных результатовхирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы явилось восстановление еѐ анатомической целостности и объемаутраченных мягкотканых структур, восстановление утраченных функций.Сравнительный анализ эффективности проведѐнного хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями нижней стенки глазницыосновывался на результатах физикального, офтальмологического и лучевогометодов обследований в послеоперационном периоде.Для этого в раннем послеоперационном периоде проводилась обзорнаярентгенография костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции, спиральная компьютерная томография.
В отдельных случаях проводилось исследование на магнитно-резонансном томографе (9 исследований). Данные исследования проводились с целью визуализации положения имплантатов и состояниякостных и мягкотканых структур глазницы. Перед выпиской из стационара пациенты проходили физикальное и офтальмологическое обследование.Кроме того, в послеоперационном периоде через 1, 6, 12 месяцев мы оценивали величину гипо- и энофтальма, состояние мягкотканых структур глазницы.
Критерием эффективности являлись данные, полученные после анализакомпьютерной томографии и исследований, проведѐнных на магнитнорезонансном томографе, Кроме специальных методов обследования проводилифизикальное и офтальмологическое обследование.У пациентов со свежими и застарелыми переломами, а также деформациями для восстановления анатомической целостности нижней стенки глазницы,устранения энофтальма и других последствий травмы были использованы несколько видов имплантатов.В ходе лечения пациентов с повреждениями нижней стенки глазницы с использованием как внеротовых доступов, так и внутриротового, а также различных имплантатов были выявлены несколько видов осложнений, приведших кнеудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам лечения,длительной реабилитации.93В группе сравнения (n= 49), мы выделили несколько главных причин данных осложнений:1. Неточное восстановление объема и конфигурации глазницы;2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
