Диссертация (1141236), страница 8
Текст из файла (страница 8)
16).42Объект исследованияБольные с изолированными переломами, дефектамии деформациями нижней стенки глазницыКогортное, проспективное, рандомизированное исследование (2005-2015 гг.)формирование и сравнительная оценка 2х групп, отличающихся доступоми методом леченияОсновная группа N-82(Внутриротовой доступ)Группа сравнения N-49(Внеротовые доступы)Свежие и застарелыепереломы нижнейстенкиглазницы N-99Деформации нижнейстенки глазницы N-32Без энофтальмаС энофтальмомРеконструкция нижней стенки глазницы,при деформацияхостеотомия и пластиканижней стенкиглазницыДинамическоеустранениеэнофтальмаПрогнозированиеисходов леченияМедикаментозное,физиотерапевтическоелечениеДля сравнительной оценкивыделенных групп:1.
Клинические2. Лучевые3. Статистический анализЗаключительный этапОбсуждение полученных результатов, формирование выводови практических рекомендацийРисунок 16 – Дизайн исследования432.2 Клинические методы обследованияОбследование пострадавших с изолированными повреждениями нижнейстенки глазницы мы начинали с общеклинического, которое состояло из сбораанамнеза с подробным механизмом получения травмы, выяснением еѐ обстоятельств, времени прошедшего после травмы, факт обращения в медицинскиеучреждения.
Далее оценивали общее состояние пациентов.По окончании опроса проводили осмотр, в ходе которого особое внимание обращали на положение глазных яблок, их подвижность, изменение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Затем осуществляли мануальное обследование, которое включало в себя пальпацию нижнеглазничного края и передней стенки верхнечелюстного синуса. В зависимости отжалоб и имеющейся клинической картины пациентов консультировали невролог, оториноларинголог, окулист.
При сочетанной и комбинированной травме –врачи других специальностей.При неврологическом обследовании у 15% пострадавших со свежимиизолированными переломами нижней стенки глазницы были обнаружены повреждения головного мозга, у 80% – неврологические нарушения в зоне иннервации подглазничного нерва.Из литературных источников известно, что клиническими признакамиповреждения нижней стенки глазницы являются: диплопия, энофтальм, гипестезия в зоне иннервации подглазничного нерва, ограничение подвижностиглазного яблока, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы. Сочетание данных признаков, позволяет безошибочно сформулировать клинический диагнозперелома дна глазницы (Bedford M.A., 1976).Однако в клинической практике нам не удалось обнаружить сочетаниеодновременно всех вышеперечисленных признаков, составить исчерпывающеепредставление о характере и объеме повреждений, следовательно, составитьплан дальнейшего лечения.
Поэтому на следящем этапе обследования пациентов с изолированными повреждениями нижней стенки глазницы были использованы специальные методы.442.3 Офтальмологическое обследованиеОфтальмологическое обследование состояло из определения остротызрения, внутриглазного давления, осмотра глазного яблока и глазного дна.Оценивали степень движений глазного яблока, выявляли гематомы глазницы иглаза. Для определения степени выстояния или западения глазных яблок проводилась экзофтальмометрия с помощью экзофтальмометра Гертеля, которыйподводился к наружным краям стенок глазниц.
По шкале прибора определялистепень выстояния каждого глазного яблока в миллиметрах, разницу в выстоянии одного и другого глаза (рис. 17).Рисунок 17 – Экзофтальмометр ГертеляДля выявления повреждений глазодвигательных мышц оценивали положение глазных яблок и их активную подвижность, с помощью тракционноготеста, а именно пассивного перемещение глазного яблока. После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется пинцетом – глазное яблоко смещается.
В случае ущемления мышц этого не происходит, следовательно, тест является положительным.Так же специфичным является симптомом, который можно обнаружитьпри осмотре глазного яблока, а именно расширение зрачка до 5–8 мм, сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует насвет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать эту патологию с контузионным мидриазом.452.4 Лучевое обследованиеВ ходе проводимой работы у 49 человек в контрольной группе и 82 восновной было проведено лучевое обследование костных и мягкотканыхэлементов глазницы, которое включала в себя обзорную рентгенографиюкостей лицевого скелета в полуаксиальной проекции СКТ и МРТ.Рентгенография костей лицевого скелета в полуаксиальной проекциипроводилась вследствие еѐ использования до настоящего времени во многихстоматологических поликлиниках региона (рис 18).Рисунок 18 – Рентгенография латерального отдела средней зоны лицав полуаксиальной проекцииВ силу недостаточной информативности этого метода обследования, из-заотсутствия возможности визуализировать переломы стенок глазниц, проводилось исследование на спиральном томографе с возможностью визуализации повреждений стенок глазницы, определения величины энофтальм.
По косвеннымпризнакам выявляли объѐм мягкотканых структур (рис. 19).Рисунок 19 – Спиральная компьютерная томография46Для этого мы использовали спиральный компьютерный рентгеновскийтомограф Siemens Somatom Sensetion 40.В связи с тем, что в работах отдельных авторов было отмечено, что формирование энофтальма начинается через 4–6 недель после травмы, когда, особенно при «взрывных» переломах, нарушается тонкая структура соединительнотканной системы, связывающей опорно-мышечный аппарат глазницы [120], становится понятным, что реконструкция трѐхмерного изображения и его последующий анализ необходимы для получения исчерпывающей информации о повреждениях внутри глазницы.Объѐм глазницы и еѐ содержимого вычисляли на основе специализированной компьютерной программы путѐм суммирования площади исследуемыхтканей глазницы, на всех томографических компьютерных срезах, и умноженияэтой суммы на толщину среза.
На основании этих данных оценивали локализацию и размеры дефекта нижней стенки, рассчитывали конфигурацию и объемные размеры вводимых имплантатов, в интраоперационном периоде изготовляли эндопротезы [39].У части пациентов для определения состояния глазодвигательных мышц иокологлазничных тканей проводили обследование на магнитно-резонансном томографе. Ценность МРТ исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис.
20).Рисунок 20 – Магнитно-резонансная томография47При операциях, проводимых с эндоскопической поддержкой, доступ вверхнечелюстной синус осуществляли через его переднюю стенку, предварительно формируя отверстие или через имеющиеся дефекты (рис. 21).Рисунок 21 – Дефекты нижней стенки глазницыВ процессе визуализации области дефекта и деформации нижней стенки ивведения имплантата через созданное отверстие в передней стенке верхнечелюстного синуса требовалась эндоскопическая поддержка. Для этого в областизадне-латеральной стенки глазницы с помощью разработанного траокара (патент № 2560389) в полость синуса вводился световод.2.5 Микробиологическое исследованиеВо время оперативного вмешательства с целью выявления микробиотикиприсутствующей в области костной раны проводился посев мазков непосредственно из зоны имплантации.
Забор проводился из верхнечелюстного синуса.2.6 Стереолитографическое 3D моделирование средней зоны лицаНа основе исследования спиральной компьютерной томографии некоторым пациентам изготовлены индивидуальные стереолитографические модели,позволяющие согласно архитектонике средней зоны лица и наличия дефектавыполнить имплантат, который полностью закроет дефект нижней стенки глазницы.482.7 Методы статистического анализаНа начальном этапе работы в пределах программы Microsoft Word 2003,Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) формировалась электронная база данных и сводные таблицы. Рассчитанные показателиотображались графически.
Объем единиц наблюдения в исследовании являлсядостаточным для получения статистически значимых результатов.Для статистического анализа в дальнейшем данные, полученные в ходеисследования, были переведены в формат лицензионного пакета IBM SPSSStatistics 19.0 (2348-7553-47).Качественные признаки, имеющие место в диссертационном исследовании, представлены абсолютной и относительной частотой. Для сравнения качественных признаков в двух независимых группах использованы χ2 критерий иz-критерий.При сравнении групп использовали метод непараметрической статистикидля двух независимых выборок – критерий Манна-Уитни. С целью оценки динамики лечения использован критерий Фридмана.
Различие признаков в группах сравнения считалось значимым при уровне значимости различия р<0,05.49ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИГЛАЗНИЦЫТравматические повреждения стенок глазницы, особенно еѐ нижней, взначительной мере отличаются от других костных повреждений, посколькутребования к эстетическим и функциональным результатам лечения являютсявысокими. Наличие глазного яблока, экстраокулярных мышц, околоносовыхсинусов, подглазничного нерва, расположенных в непосредственной близостиот места повреждения, требует в процессе лечения и реабилитации участияврачей различных специальностей (челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов).
Основной целью лечения пациентов с травмами нижней стенки глазницы является раннее выявление патологии,оказание специализированной помощи на основе разработки плана лечения,предотвращение развития посттравматических деформаций, энофтальма и бинокулярной диплопии [19, 29, 110].Для оценки эффективности лечения травмированных пациентов с застарелыми и свежими переломами, а также деформациями нижней стенки глазницы были изучены результаты, полученные при сравнении нескольких оперативных доступов.
Таких как: инфраорбитальный, субцилиарный, трансконъюнктивальный, внутриротовой.Сравнительная оценка результатов лечения всех пациентов, в зависимости от применяемого хирургического доступа, основывалась на данных клинического и лучевого обследований проведѐнного после оперативного вмешательства.
Принимали во внимание такие критерии как симметричность положения глазных яблок, их подвижность, наличие диплопии, энофтальма или экзофтальма, динамику изменения чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. При изучении рентгенограмм, обращали внимание на изменениепрозрачности и размеров околоносовых синусов, горизонтального и вертикального размеров глазниц.503.1 Результаты клинических методов исследованияВ ходе проведѐнного исследования с помощью клинического, лучевого,офтальмологического обследований у пациентов со свежими повреждениями,застарелыми переломами и деформациями нижней стенки глазницы были выявлены ряд патологических изменений, представленных в таблице 4.Таблица 4 – Результаты обследования пациентов в зависимости от диагнозаДиагнозСвежие изастарелыепереломы(n=99)%Дефекты идеформации(n=32)%ОграничениеХемозБинокуподвижностибульбарнойлярная Энофтальм ГипестезияГипосфагмаглазногоконъюнкдиплопияяблокативы11186934523811,1%18,2%69,7%34,3%52,5%38,4%23228210065,6%100%87,5%65,6%00Совокупная встречаемость всех признаков в группе свежих и застарелыхпереломов составила 7,1% (n=7).В группе пациентов с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы отсутствовали признаки, такие как гипосфагма и хемоз бульбарной конъюнктивы, присущие свежим травмам и застарелым переломам.
Совокупная встречаемость клинических признаков в данной группе составила 65,6% (n=21).Как ранее было отмечено, пациентам со свежими и застарелыми переломами, деформациями и дефектами нижней стенки глазницы применяли внутриротовой (внутрипазушный) и внеротовые доступы. В этой связи в зависимости отхирургического доступа все пациенты были разделены на две группы. В первойгруппе сравнения находились пациенты, у которых использовались внеротовыедоступы, во второй (основной) мы применяли внутриротовой доступ.Данные результатов клинического обследования в группах в зависимостиот применяемого доступа представлены в таблице 5.51Таблица 5 – Результаты обследования пациентов в контрольной группе и группе сравненияКлиническиепризнакиОсновная группа(n=82)Группа сравнения(n=49)χ2Pабс.отн.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
