Диссертация (1141236), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В частности, инфраорбитальный доступ (рис. 4) технически прост, но в ряде случаевприводит к образованию грубых рубцов, формированию стойкого лимфостаза вподглазничной области из-за пересечения лимфатических коллекторов и стойкое слезотечение при смещении разреза к носу в связи с нарушением функционирования носослезного насоса [59].Рисунок 4 – Инфраорбитальный доступ19Субцилиарный доступ был предложен J. Converse в 1944 г.
(рис. 5). Вклассическом виде он осуществляется следующим образом. Начинают разрез отмедиального угла глаза по складке кожи на 1,5–2 мм ниже ресничного края векапараллельно ему. Кожа отсекается от круговой мышцы глаза до нижнего краятарзальной пластинки. Волокна мышцы тупо разделяются с выходом на тарзоорбитальную фасцию, которая впоследствии рассекается у подглазничногокрая. Безусловным достоинством субцилиарного доступа является обеспечениедостаточного обзора нижней и медиальной стенок глазницы, а также формирование малозаметного рубца [218].Рисунок 5 – Субцилиарный доступ, предложенный J.
ConverseИз других оперативных доступов необходимо отметить следующие подходы. «Skin-only– только кожа» – модификация способа, предложенная в конце60-х годов XX века эстетическими хирургами (рис. 6).Рисунок 6 – Модификация субцилиарного доступа «skin-only– только кожа»Техника формирования изолированного кожного лоскута предполагаеттипичный разрез и его отсепаровку от круговой мышцы глаза вниз до уровня20подглазничного края, затем разделяются волокна круговой мышцы, тарзоорбитальная фасция и надкостница.
К недостаткам следует отнести возможныйнекроз кожного лоскута и развитие в 40% случаев выворота нижнего века.«Nonsteppedskin-muscleflap» техника заключается в формировании неступенчатого кожно-мышечного лоскута (рис. 7).Рисунок 7 – Модификация субцилиарного доступа «nonsteppedskin-muscleflap»Разрез кожи и круговой мышцы глаза осуществляется на 2 мм ниже линии роста ресниц с последующим расщеплением века по поверхности хрящевой пластинки и тарзоорбитальной фасции до подглазничного края, где онарассекается вместе с периостом.
Надкостницу рассекают по передней поверхности подглазничного края, на 2 мм ниже прикрепления тарзоорбитальной фасции к кости, что препятствует укорочение нижнего века [104].Так как субцилиарный разрез иногда осложняется денервацией претарзальной порции круговой мышцы глаза, затем атоническим выворотом векас обнажением склеры у нижнего лимба, предложена методика «steppedskinmuscleflap» – формирование ступенчатого кожно-мышечного лоскута (рис. 8).Рисунок 8 – Модификация субцилиарногодоступа «steppedskin- muscleflap»21В этом случае разрез кожи проводят на 2 мм ниже линии роста ресниц,отделение от круговой мышцы глаза осуществляют на 2–3 мм вниз с последующим разрезом круговой мышцы и выходом на переднюю поверхность тарзоорбитальной фасции ниже хрящевой пластинки.
Далее вдоль тарзоорбитальной фасции до подглазничного края. Разрез фасции и надкостницы дна орбитыосуществляется в одной плоскости. В результате формируется претарзальнаяпорция волокон круговой мышцы глаза, удерживающая нижнее веко.Трансконъюнктивальный доступ был предложен J. Bourquet в 1923 г., получивший развитие в работах P. Tessier и J. M.
Converse (1973). Техника состоит в гидродиссекции субконъюнктивального и прекапсулопальпебральногопространств. Затем выполняется разрез латеральной спайки век длинной 5 мм ипересечение нижней ножки латеральной связки. Таким образом, мобилизуетсянижнее веко, облегчая выполнение разреза по нижнему конъюнктивальномусводу. С помощью векоподъемника Демарра нижнее веко отодвигается вниз,глазное яблоко пластинкой Егера отдавливается вглубь глазницы. Рассечениепальпебральной конъюнктивы и ретрактора нижнего века осуществляется в 3 ммнад переходной складкой по всей длине века, завершаясь медиальнее проекциислезной точки (рис.
9). Разрез надкостницы проводится по нижнему краю глазницы с последующей отслойкой надкостницы от еѐ нижней стенки [48, 88, 225].Рисунок 9 – Трансконъюнктивальный доступОсновное преимущество такого подхода в сочетании с латеральной кантотомией это отсутствие рубцов на коже, свободный доступ к глазничному илатеральному краям глазницы, ее стенкам, верхней трети передней стенкиверхнечелюстной пазухи, подглазничному нерву, внутренней части скуловойкости [139, 164, 234, 246].22В этой связи, ряд авторов отмечает, что пресептальный трансконъюнктивальный доступ предпочтительнее ретросептального, так как при его использовании в минимальной степени повреждается соединительнотканная сеть глазницы, обеспечивается хорошая визуализация, отмечается незначительное числоосложнений [53, 81, 152, 222].К недостаткам доступа целесообразно отнести пересечение ретракторанижнего века и персистирующий хемоз бульбарной конъюнктивы [225].Исходя из того, что основным недостатками трансконъюнктивального исубцилиарного доступов является затрудненная визуализация области переломав задней части дна глазницы из-за его удаленности, пролапса жировой клетчатки в костный дефект, элевации нижней стенки глазницы в направлении к еѐвершине [92, 115, 163, 224, 232], широкие возможности открывает трансантральный доступ, осуществлѐнный с эндоскопической поддержкой, которыйобеспечивает хорошую освещенность и визуализацию перелома, помогает оценить полноту высвобождения ущемленных внутриглазничных тканей и положение заднего края имплантата [73, 89, 177, 178, 252] (рис.
10).Рисунок 10 – Трансантральный доступМетодика незаменима в случаях распространения перелома до заднейстенки верхнечелюстного синуса, когда для надежного размещения имплантатаего дальний край надо разместить на небольшом костном выступе – глазничномотростке нѐбной кости [89, 175]. Эффективность таких методик по сравнению с23трансконъюнктивальным подходом в плане адекватного восстановления исходного объема глазницы доказана в опытах на кадаверных орбитах [169, 245] идостаточно многочисленными исследованиями в клинике [93, 115,130, 139].Подводя итог вышесказанному необходимо отметить, любой из существующих наружных доступов чреват теми или иными осложнениями.Худшие функциональные (лимфостаз, нарушение слезоотведения) и косметические (грубое рубцевание) результаты наблюдаются при подглазничномдоступе [52].
Более выгодным является подресничный разрез, обеспечивающийхорошую визуализацию нижней стенки глазницы и оставляющий малозаметныйрубец на коже. Однако такой доступ может осложниться мальпозицией нижнеговека, разновидностями которой являются ретракция, выворот нижнего века и закругление латерального края глазной щели, происходящий из-за атонии нижнеговека вследствие ятрогенной денервации претарзальных волокон круговой мышцы [73, 87, 139, 218]. Если последнее осложнение возникает в 3% случаев, тоукорочение века встречается у каждого пятого пациента [192].Касаясь структуры осложнений трансконъюнктивального доступа, частотакоторых достигает 40%, необходимо отметить укорочение нижнего свода конъюнктивы, заворот и ретракцию нижнего века, кисты конъюнктивы, эпифоры, атакже преходящий хемоз бульбарной конъюнктивы [73, 87, 104, 181, 242].Таким образом, до настоящего времени ни один из оперативных доступовне позволяет избежать негативных последствий, возникающих в послеоперационном периоде.
Как правило, это эстетические и функциональные осложнения,а при внутриротовом доступе инфицирование раны жидкостью полости рта.1.4.2 Способы остеосинтеза и протезирования нижней стенки глазницыПо мнению большинства авторов, основной целью лечения переломов идефектов нижней глазничной стенки является воссоздание первоначальнойформы и объема глазницы, репозиция ее содержимого, восстановление подвижности глазного яблока в условиях адекватного обнажения зоны перелома,24четкой визуализация его заднего края и восполнения дефекта на всей его площади [208, 232, 261]. Вмешательство должно быть ранним, одномоментным иисчерпывающим.
По мнению В.В. Волкова (1986), М.Г. Катаева с соавт., (2006)показаниями к пластике нижней стенки глазницы в течение 3 суток с моментатравмы являются ранний гипо- и энофтальм, свидетельствующий о тотальномпереломе (разрушении) дна орбиты, окулокардиальный рефлекс, не имеющийтенденции к спонтанному регрессу [22, 62, 71, 81, 141]. В остальных случаяхсвежих повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться на 3-9-е сутки при отсутствии угрозы дляжизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения [9, 168].Более двух третей американских пластических хирургов выполняют подобное вмешательство в первые 14 суток [248], а половина британских хирургов оперируют перелом нижней стенки орбиты через 6–10 дней после травмы[81].
Показаниями к операции, по их мнению, является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:1. Диплопия в функционально важных направлениях взора: вниз в пределах 30° от первичного направления взора [81, 141] или прямо, сохраняющаяся в течение 2 недель после травмы [81, 125, 141] при радиологически подтвержденном переломе и положительном тракционном тесте [61].2. Энофтальм свыше 2 мм [68, 255].3.
Дефект дна глазницы, превышающий половину его площади [63, 113,150, 215], чреватый развитием позднего гипо- и энофтальма [61].4. Значительное опущение орбитального содержимого и энофтальмсвыше 3 мм [68], возникающие при радиологически подтвержденном увеличении объема глазницы на 20% и более [166, 201, 250].Не подлежат хирургическому лечению переломы, от которых пациент нестрадает в функциональном и косметическом плане. Другие случаи требуютоперативного пособия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
