Диссертация (1141236), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Fueger, A.T. Milauskas иW. Britton (1966), «взрывные» переломы подразделяются на шесть основныхтипов, некоторые из которых содержат подтипы:1. Классический низкоэнергетический перелом внутренней половинынижней стенки глазницы медиальнее подглазничного канала. Встречается почти в 50% случаев [122, 235].2. С вовлечением подглазничного канала.3. Инферомедиальный, то есть перелом нижней и медиальной стенок.Данная среднеэнергетическая разновидность травмы составляет от 20 % до 68% всех переломов нижней стенки [41, 58, 122].4. Полный (тотальный) перелом нижней стенки глазницы. Распространение щели перелома латеральнее подглазничного канала обусловлено воздействием ранящего агента с высокой кинетической энергией, приводящее к растрескиванию всей нижней стенки.5.
Атипичные формы взрывных переломов:а) прямоугольная; б) треугольная; в) звездчатая.6. Линейные переломы нижней стенки без смещения отломков:а)Y-образный; б) латеральный линейный.Основными вариантами перелома дна орбиты являются классический иинферомедиальный. На долю остальных приходится менее 10% случаев.13Классификация переломов глазницы, предложенная Е.
Kruger et al. в 1986году предусматривает:1. Простые (линейные) переломы костей глазницы как сопровождающиеповреждения при типичных переломах средней или верхней зоны лица.2. Оскольчатые переломы глазницы в сочетании с повреждениями костей средней или верхней зоны лица.а) Оскольчатые переломы глазницы (обычно дна глазницы) в сочетании спереломами костей средней зоны лица.б) Оскольчатые переломы глазницы вместе с атипичными переломамипериорбитальной зоны.3. Изолированные («взрывные») переломы дна глазницы.Таким образом, большинство классификаций не учитывают степень повреждения глазодвигательных мышц, окологлазничной клетчатки, нервныхструктур, оболочек глазного яблока.1.3 Методы диагностики повреждений нижней стенки глазницыПри исследовании травматических повреждений костей лицевого скелетазначительные затруднения возникают при диагностике переломов и деформациях именно стенок глазницы [3, 6, 161].
Поэтому учитывая сложный и многокомпонентный характер повреждений костных образований глазницы и периорбитальной области, требуется тщательное обследование пациентов, проведение им клинико-инструментальных исследований с целью выбора своевременной и адекватной тактики лечения.Диагностика повреждений глазницы складывается из клинических и специальных методов обследования. При клиническом обследовании выявляютналичие диплопии, энофтальма, гипестезии в зоне иннервации подглазничногонерва, гипосфагмы, хемоза бульбарной конъюнктивы [46, 225, 252].Сочетание неврологических расстройств с вертикальной диплопией иэнофтальмом позволяет почти безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна глазницы [56]. Однако такая совокупность симптомов и жа-14лоб встречается не часто, что позволяет лишь ориентировочно судить о характере и объеме повреждений [43, 79, 242].
Отсюда становится понятной важность этапа лучевого исследования у этих пациентов, задачей которого является уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза,помощь в разработке оптимальной тактики лечения [5, 242].Долгое время для лучевой диагностики изолированных и сочетанных переломов орбитальной области применяли многопроекционную рентгенографию, панорамную зонографию в прямой и срединной боковой проекциях,линейную томографию в носоподбородочной проекции [4, 35, 43].При этом, несмотря на использование различных схем традиционного лучевого исследования, застарелые переломы и деформации ЛОСЗЛ по-прежнемуне всегда определялись в полном объеме. На зонограммах выявляются повреждения орбитального кольца, нижней стенки глазницы в ее переднем отделе,хуже отражается состояние придаточных пазух носа, заднего отдела и внутренней стенки глазницы [6, 25, 35]. Кроме того, крайне скудна получаемая диагностическая информация о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области,хрящевых и соединительнотканных структур [43].Внедрение в широкую практику спиральной компьютерной томографии(СКТ) позволяет обнаружить нарушение целостности костей, определить локализацию границ деструкции, частично оценить мягкотканые изменения, такиекак отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния [3, 43].Недостатком СКТ является неполная визуализация повреждений структурглазницы, в частности мягкотканого компонента.
В этой связи магнитнорезонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить как костные повреждения, так и выявить гематомы, разрывы глазодвигательных мышц. Однако, приналичии металлических инородных тел, движения пациентов МРТ не даѐт возможность обнаружить мелкие костные отломки, т.к. появляются выраженныеартефакты, [43].15С целью получения достаточной информации о состоянии содержимогоглазницы при тяжелом состоянии пациентов и невозможности выполнить лучевое обследование помогает трансантральная эндоскопия нижней стенки глазницы, выполняемая под местной или общей анестезией [223].При травмах глазницы, связанных с повреждением еѐ стенок обязательнопроводится офтальмологическое обследование. Для определения положенияглазного яблока используется экзофтальмометр Гертеля (рис.2 а).
Определяютразницу в выстоянии одного и другого глазного яблока. Однако данное обследование невозможно при переломе и выраженном смещении точки его фиксации – латерального глазничного края [86, 151, 226]. Поэтому с 1992 г. в клиническую практику внедрен орбитометр Нагля, использующий в качестве точекфиксации лобную дугу и скуловой бугор, а точки отсчета – надглазничный край(рис. 2 б).абРисунок 2 – Экзофтальмометр Гертеля (а), орбитометр Нагля (б)Анализируя степень расстройств глазодвигательных мышц, оцениваютположение глазных яблок и их подвижность (рис.
3).Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики, а именно между парезом веточки глазодвигательного нерваили ущемление мышцы в зоне перелома, осуществляется с помощью тракционного теста [60, 107]. Положительный тракционный тест свидетельствует обущемлении нижней прямой или нижней прямой и нижней косой мышц в зонеперелома [12, 60, 112]. Отрицательный тракционный тест (незатрудненное пас-16сивное смещение глазного яблока кверху) встречается в 18 % случаев [138, 177,253] и указывает на паралич верхней прямой мышцы глаза [246] или повреждение данной мышцы – отек, гематома, отрыв от склеры [67, 162].Рисунок 3 – Определение положения глазных яблок и их подвижностиС целью определения состояния органа зрения производится оценкаостроты зрения и зрачковых реакций [232].
Если пациент находится в бессознательном состоянии, единственным показателем функционирования зрительногоанализатора является состояние зрачков - их форма и размеры. Специфичнымдля перелома нижней стенки глазницы является расширение зрачка до 5–8 мм,сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует на свет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать данное состояние с контузионным мидриазом [82, 95].Использование вышеизложенных методов обследования в большинствеклиник РФ невозможно осуществить во время оперативного вмешательства,поэтому мы предприняли попытки решения этой проблемы.1.4 Методы хирургического лечения переломов и деформаций нижнейстенки глазницыХирургическое лечение переломов и устранение дефектов нижней стенкиглазницы до настоящего времени является актуальной проблемой реконструктивной хирургии, занимающей умы врачей различных специальностей в течение ряда лет [14, 27, 118].17Реконструкция посттравматических повреждений глазницы до настоящего времени является сложной и актуальной проблемой современной медицины.Ей посвящено большое число работ в России и за рубежом.
В силу расположения глазниц в средней зоне лица к патологии этой области проявляют интересврачи смежных специальностей – челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи,нейрохирурги, оториноларингологи, пластические хирурги. Действия должныбыть согласованы, направлены на своевременное устранение переломов и деформаций, что особенно актуально в отношении трудовой реабилитации и социальной адаптации пациентов [6, 26, 39].Если при взрывных переломах нижней стенки глазницы пациент непредъявляет жалоб в функциональном и косметологическом плане, то такие пострадавшие не подлежат хирургическому лечению [49]. В остальных ситуацияхтребуется хирургическое вмешательство.Центральное место в хирургической реабилитации больных с дефектамии деформациями нижней стенки глазницы при наличии диплопии и энофтальмазанимают реконструктивные операции.
Консервативное и отсроченное хирургическое лечение глазничных переломов осталось в прошлом [211].Основнымэтапом в комплексе реконструктивных хирургических вмешательств считаютсяостеотомия, репозиция и прочная фиксация костных фрагментов в анатомическом положении [38].Несмотря на то, что до настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования, посвященного лечению переломов нижнейстенки глазницы, показания к операции сформулированы достаточно четко [61,62]. А именно, вмешательство рекомендуется выполняться в первые 14 суток,так как позже указанного срока лечение затруднено из-за образования фиброзных спаек и дефектов кости, добиться чѐткого анатомического соотношениякостных фрагментов сложно [55, 79, 113, 215, 248]. Хотя шансы на успех остаются на протяжении месяца после травмы [86].Отсроченной считается операция, выполненная через 3 недели – 4 месяцапосле травмы, в так называемый «серый» период [247], когда сросшиеся отломки можно мобилизовать без их остеотомии [137], а пролабированные мягкие18ткани отделить от краев перелома [116].
Наконец, поздним считается вмешательство, проводимое через 4 и более месяцев после травмы и требующееостеотомии [65, 250]. В эти сроки трудно достичь хороших эстетических ифункциональных результатов из-за неизбежного послеоперационного рубцевания мягких тканей, покрывающих зону перелома [55, 70, 258].Кроме устранения костных дефектов и деформаций восстановлениеатрофированного мягкотканого содержимого, окружающего глазное яблоко,особенно ретробульбарного клетчаточного пространства, до сих пор остаѐтсясложной и актуальной проблемой реконструктивной хирургии, не имеющейединой концепции оптимального лечения [28].1.4.1 Оперативные доступыПри оперативных вмешательствах на нижней стенке глазницы используются инфраорбитальный, субтарзальный, субцилиарный в различных модификациях, а также трансконъюктивальный доступы. Вышеперечисленные методыимеют свои достоинства и определенные недостатки [87, 91,207, 209].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
