Диссертация (1141236), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В этих случаях разрез конъюнктивы проходил черезнижний еѐ свод с продолжением на нижнюю стенку глазницы (рис. 33).Рисунок 33 – Трансконъюнктивальный доступ61После чего удаляли мелкие костные фрагменты, инородные тела и нежизнеспособные ткани. Участки костной ткани, располагающиеся по краям дефекта, освобождали от мягких тканей и рубцов. Далее оценивали размеры иконфигурацию разрушенного участка кости.Среди пострадавших с деформациями нижней стенки глазницы и энофтальмом замещение мягких тканей и устранение костных дефектов плоскимиимплантатами не приводило к удовлетворительным косметическим и функциональным результатам.
В этих случаях протезы должны были восполнить недостающие ткани глазницы, что достигалось применением объѐмных имплантатов.Для этого из сетчатой титановой пластины, пористого никелида титанаили силиконового блока выкраивали орбитальный имплантат, превышающийразмеры костного дефекта на 3 мм и повторяющий его конфигурацию. Металлические имплантаты изгибали конгруэнтно протезируемой поверхности, сторону, обращенную к окологлазничным тканям, изолировали пластинами силикона толщиной 0,5 мм или аутокостью, которые прикрепляли полипропиленовыми нитями. Имплантат вводили в заранее сформированный туннель междуповрежденной стенкой глазницы и ее окологлазничными тканями (рис. 34).Рисунок 34 – Имплантация комбинированного протезаВ качестве клинического примера протезирования из трансконъюнктивального доступа приводим выписку из истории болезни № 1624 пациентки З., 45 лет,которая поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии через 15 дней после62бытовой травмы, с диагнозом застарелый перелом нижней стенки правой глазницы.
До этого находилась на амбулаторном лечении у окулиста, по поводу субконъюнктивального кровоизлияния. Перед операцией было проведено клиническое и лучевое обследование (рис. 35).Рисунок 35 – Рентгенограмма больной З.: застарелый перелом нижней стенкиправой глазницыВо время оперативного вмешательства обнаружен дефект кости в областинижней стенки глазницы размером 10 мм на 8 мм, располагающийся влатеральном отделе. Дефект устранен с помощью комбинированного имплантата, изготовленного из титановой сетки изолированного силиконом.
Имплантатзакреплен двумя Т-образными фиксаторами к не разрушенным костям нижнейстенки.Конъюнктиваимягкиетканиорбитыпослойноушиты.Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольнойрентгенограмме имплантат полностью замешает костный дефект (рис. 36).Рисунок 36 – Рентгенограмма больной З. после эндопротезирования дефектадна глазницы63Больная выписана на 10 сутки. При выписке и контрольных осмотрахчерез 3, 6 и 9 месяцев жалоб не предъявляла. Движение глазного яблока вполном объеме, энофтальма и бинокулярной диплопии не отмечается.Достигнут косметический и функциональный положительный эффект.При использовании трансконъюнктивального доступа у 7 (30,4%) пациентов выявлены следующие осложнения.
Длительные лимфостазы нижнего векабыли обнаружены у 2 (8,7%) пациентов. Причина возникновения данного осложнения, а также тактика лечения изложена выше. Что потребовало физиотерапевтического лечения (массаж, лазеротерапия, магнитотерпия) (рис. 38).Рисунок 38 – Внешний вид пациента с лимфостазом нижнего векаУ 1 (4,3%) пациентов выявлен энофтальм вследствие рубцевания бульбарной клетчатки. Заворот нижнего века вследствие укорочения нижнего сводаконъюнктивы обнаружен у 2(8,7%) больных. А также в 1 (4,4%) случае выявленоограничение подвижности глазного яблока в сочетании с диплопией, причинойкоторого явилось применение неизолированных металлических имплантатов.Также у 2 (8,7 %) пациентов мы отметили заворот нижнего века в результате использования трансконъюктивального доступа в результате укорочения нижнего конъюнктивального свода.
У 1 (4,3 %) пациента наблюдалось ограничениеподвижности глазного яблока после реконструкции нижней стенки глазницы прииспользовании пористых металлических эндопротезов.У 1 (4,3 %) пациента наблюдалась миграция силиконового имплантата внижнее, веко, так как он не был прикреплѐн к костным или мягкотканым тканям глазницы (рис. 37).64Рисунок 37 – Пациент С. – миграция силиконового имплантата в нижнее векоИзвестно, что при изолированной травме нижней стенки глазницы по типу«blowout» репаративный процесс влечет за собой рубцевание внутриглазничнойклетчатки в месте травмы. Другой причиной является формирование операционнойобласти непосредственно внутри глазницы.
Таким образом, в процесс рубцеванияпосле инвазии в глазницу вовлекается большее количество внутриглазничной клетчатки. Следовательно, в послеоперационном периоде формируется энофтальм.К другим причинам формирования энофтальма необходимо отнести частичное устранение костного дефекта нижней стенки глазницы, что влечет засобой пролабирование внутриглазничной клетчатки в полость верхнечелюстного синуса. Такие осложнения в послеоперационном периоде были выявлены у 6пациентов группы сравнения (рис.
39).Рисунок 39 – Энофтальм, возникший вследствие увеличения вертикальногоразмера левой глазницы65При наблюдении пациентов из группы сравнения, мы встретили рядосложнения. В частности: ограничение подвижности глазного яблока, чаще всочетании с диплопией, воспалительные явления в области имплантации, длительно существующие лимфостазы подглазничной области, вывороты нижнеговека, миграция имплантата в сочетании с энофтальмом. Общее количествоосложнения составило 18 (36,7%).Подводя итог результатов, полученных при протезировании нижнейстенки глазницы из внеротовых методов необходимо отметить.
Для стабильнойфиксации силиконовых имплантатов, расположенных в полости глазницы,необходимо приводить их армирование титановой сеткой, с фиксацией последней к мягким тканям.Наиболее целесообразным при устранении посттравматического энофтальма из внеротовых доступов является имплантация металлических протезовиз мелкоячеистой титановой сетки или пористого никелида титана. С расположением их нижней поверхности на костной основе, и изоляцией поверхности,обращѐнной к мягким тканям глазницы, аутокостью или пластинами силикона.3.3 Устранение дефектов нижней стенки глазницы из внутриротовогодоступаУстранение костных и мягкотканых дефектов нижней стенки глазницы извнутриротового доступа было проведено у 82 пациентов.
Оперативное пособиеосуществляли следующим образом. Выполнялся разрез выше слизистодесневой линии на 5мм в области 2–6 зубов верхней челюсти. Далее скелетировалась передненаружная стенка верхнечелюстного синуса. Затем на ней формировалось отверстие диаметром до 1–1,5 см выше корней зубов на 5 мм, нижеподглазничного отверстия на 5 мм. Через отверстие с эндоскопической поддержкой визуализировалась нижняя стенка глазницы, уточнялись размеры дефекта или деформации, их месторасположение, наличие или отсутствие пролабирования окологлазничной клетчатки (рис.
40).66Рисунок 40 – Внутриротовой доступ3.3.1 Реконструкция нижней стенки глазницыПри использовании внутриротового доступа для устранения дефектовнижней стенки глазницы и еѐ перемещения после резекции, мы разработали ивнедрили в практику комбинированный имплантат (патент РФ № 2526878),разработанный на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии общейпрактики Новокузнецкого ГИУВа.Разработанный имплантат представляет собой комбинацию титановойминипластины, силиконового блока или аутокости, взятой с ипси- или контралатеральной стенки верхнечелюстного синуса.Перед оперативным вмешательством выполняли СКТ глазницы, по результатам которой определяли размеры силиконового блока или аутокости иугол, под которым необходимо установить короткую часть Г-образной титановой пластины.
Затем к ней фиксировали полипропиленовой нитью силиконовый блок или аутокость. Титановые пластины были стандартные или изготовленные индивидуально в предоперационном периоде в медико-инженерномцентре г. Новокузнецка.При деформациях нижней стенки глазницы проводили остеотомию еѐдеформированного участка и устанавливали в анатомическое положение. Вслучаях пролабирования клетчатки в полость верхнечелюстного синуса еѐ67вправляли в глазницу.
Далее формировали из силиконового блока имплантат,диаметр которого соответствовал размерам дефекта кости или остеотомированному участка нижней стенки глазницы.Через сформированное отверстие в передней стенке верхнечелюстногосинуса вводится короткая часть Г-образной минипластины с фиксированным кней силиконовым имплантатом, и подводилась к дефекту нижней стенки глазницы или остеотомированному участку. Длинная часть Г-образной титановойминипластины прикреплялась к альвеолярному отростку верхней челюсти двумя винтами через отверстия в длинной части минипластины (рис. 41).абвРисунок 41 – Г-образный имплантат с аутокостью (а) и силиконовым блоком (б),имплантат установлен в полость верхнечелюстного синуса (в)Имплантациявышеописанногоустройства прослежена на примеребольной Б. 40 лет, которой после обследования поставлен диагноз:изолированный перелом нижней стенки левой глазницы (рис. 42).68Рисунок 42 – Пациентка Б.
при поступлении в стационарПри внешнем осмотре наблюдается умеренный гиперфтальм слева, с дислокацией глазного яблока в пределах 2 мм, ограничение подвижности глазногояблока вниз, вследствие ущемления нижней прямой мышцы в щели перелома. Изжалоб пациентки превалировали онемение кожи подглазничной области слева,зубов верхней челюсти и двоение в глазах при взоре вверх.По данным СКТ нижняя стенка глазницы смещена в полость верхнечелюстного синуса на 7 мм. Левый зрительный нерв в дистальном отделе смещенвниз на 2,5 мм. Переднезадний размер дефекта кости 19 мм, по ширине вофронтальной плоскости 14 мм (рис.
43).Рисунок 43 – СКТ средней зоны лица перед операциейПод общим обезболиванием осуществлен разрез по Калдуэлл-Люку в области 22–26 зубов верхней челюсти слева. Отслоен слизисто-надкостничныйлоскут. На передней стенке верхнечелюстного синуса сформировано отверстиедиаметром 1,5 см, визуализирована нижняя стенка глазницы. Определена деформация в переднем и среднем еѐ отделах диаметром 25x15 мм. Проведенаостеотомия деформированного участка и его установка в анатомическое поло-69жение (высвобождена нижняя прямая мышца глаза).
После чего сформированимплантат из силиконового блока размерами 21x16 мм, фиксированный нитямиполипропилена к короткой части Г-образной минипластины. Через отверстие встенке верхнечелюстного синуса, в его полость введена короткая часть пластины с фиксированным к ней имплантатом из силикона, протез был подведѐн костеотомированному участку нижней стенки глазницы. Длинная часть пластины прикреплена к альвеолярному отростку верхней челюсти двумя винтами.После окончания пребывания в стационаре пациентке был осуществленфотографический контроль (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
