Диссертация (1141228), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Маточноекровотечение.10C-r левого легкого. ЛегочноеНижняя лобэктомиякровотечение.слеваЗабрюшинная гематома.Лапаротомия, вскрытиегематомы,гемостаз,санация и дренирование брюшной полости.Забрюшинная гематомаЛапаротомия, вскрытиегематомы,гемостаз,санация и дренирование брюшной полости.Забрюшинная гематомаЛапаротомия, вскрытиегематомы,гемостаз,санация и дренирование брюшной полости.111213Резекция тонкой или толстой кишки выполнена четырем больным (втом числе 2 гемиколэктомии), 3 пациентам - резекция желудка, троепациентов оперированы по поводу забрюшинной гематомы и клиникойвнутрибрюшного кровотечения; одному пациенту выполнили нижнююлобэктомию; еще двум пациенткам выполнили экстирпацию маткиВ послеоперационном периоде в связи с выраженной анемией (Hbменее 70) 8 из них выполнили трансфузию эритроцитарной массы.
Крометого, всем пациентам в послеоперационном периоде проводили стандартную76антибактериальную, инфузионную терапию, а также терапию стимуляторамигемопоэза. Антикоагулянтную терапию НМГ всем пациентам возобновляли впослеоперационном периоде с последующим переводом на варфарин в дозе 5мг в сутки четырех пациентов. Девять пациентов были переведены на иныепероральные антикоагулянты.Клинический пример:Больной Х., 68 лет, с постоянной формой мерцательной аритмии,принимал варфарин по 7,5 мг в сутки. При поступлении АЧТВ - 94 сек, МНО- 7,5; ПИ - 21%, фг - 4,3 г/л. Клиническая картина внутрибрюшногокровотечения, забрюшинная гематома. Гемостатические мероприятия безэффекта (2 дозы СЗП из расчета 20 мл/кг в сочетании с витамином К 10мг).
Первичные результаты ТЭГ подтвердили отсутствие эффективностифакторов свертывания (диаграмма 6).Диаграмма 6. Показатели тромбоэластограммы до введения КПКПроизведено в/в введение 1200 МЕ Протромплекса с параллельным введениемвитамина К по 10 мг 2 раза в сутки. Показатели ТЭГ свидетельствуют онормализации свертывающей системы (диаграмма 7).77Диаграмма 7. Показатели тромбоэластограммы после введения КПКЛаб.показатели: АЧТВ – 53 сек, МНО – 1,1, ПИ – 80%, фг – 3,7 г/л.Больной взят на операцию. Исход лечения благоприятный.Пациентам с желудочным кровотечением (10 больных) послекоррекциигипокоагуляциивыполнилиэндоскопическийгемостаз.Дальнейшее лечение включало в себя внутривенное введение витамина К вдозе 10 мг х 2 раза в сутки, стандартную противоязвенную и инфузионнуютерапию.
В целом, консервативными мероприятиями без каких-либоинвазивных вмешательств кровотечение удалось остановить у 2 больных слегочнымкровотечением.Попоказаниямпациентампроводилиантибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия втечение 10 дней, инфузионную терапию, оксигенотерапию. Учитываяиндивидуальные показания, двум пациентам данной группы возобновилиантикоагулянтнуютерапиюпероральнымиантикоагулянтами,неотносящимися к группе антагонистов витамина К.Проведенное исследование показало, что у всех 116 пролеченныхбольных возникшие осложнения приходятся на амбулаторный этап лечения,что, как правило, связано с нарушением режима дозирования препарата инеадекватным контролем за его эффективностью, а также зачастую с низкойкомплаентностью пациентов.
У 10 больных на фоне пролонгированной78варфаринотерапии были диагностированы повторные ВТЭО, а у 106пациентов различные по локализации и интенсивности геморрагическиеосложнения. Лечебные мероприятия в группе больных с ВТЭО уподавляющеговарфарина,числаоднакопрогрессированияпациентов2ограничилисьбольныхбылитромботическогокорректировкойоперированыпроцессасподозыповодуформированиемфлотирующего тромба в общей бедренной вене.Лечение 106 больных с геморрагическими осложнениями помимокоррекции дозы варфарина включало в большинстве случаев устранениеварфарин-ассоциированной коагулопатии.
Клиническая симптоматика ирезультаты лабораторных показателей позволили разработать три типатактики лечения больных этой группы.Коррекция коагулопатии – ключевое звено в комплексе лечениякровотечений у пациентов, принимающих АВК. У пациентов с варфаринассоциированнымикоагулопатиямиивысокимрискомспонтанногокровотечения монотерапия витамином К в сочетании с временной отменойварфарина показала высокую эффективность – удалось достичь сниженияпоказателей МНО в течение первых суток терапии.У пациентов с состоявшимся кровотечением на фоне варфариновойкоагулопатии рекомендовано сочетать внутривенную инфузию витамина К свведением одной или нескольких доз СЗП. Без инфузий витамина К дляустранения варфариновой коагулопатии СЗП целесообразно использоватьтолько при нетяжелых кровотечениях у больных с исходно невысокимуровнем МНО.Припродолжающемсяассоциированнойтерапии,коагулопатиивключающейкровотечениипомимопереливаниянастандартнойСЗПифоневарфарин-гемостатическойэритроцитарноймассы,необходимо однократное или двукратное введение КПК, что подтвержденокак клинически, так и лабораторными тестами.
Одновременно начатаятерапия витамином К приводит к восстановлению синтеза собственных79факторов свертывания и позволяет избежать повторных введений КПК у этихбольных.Учитываяварфарина,многофакторностьобъемкровопотери,нарушенийхарактергемостаза(влияниеинфузионно-трансфузионнойтерапии и др.), лечение должно проводиться под контролем лабораторныхпоказателей, включающих, помимо МНО и стандартной коагулограммы,интегральные тесты, такие как ТЭГ и тест тромбодинамики.Тесттромбодинамикипоказалвысокуюэффективностьпригиперкоагуляционном синдроме и выявлении состояний повышеннойтромботическойготовности.ТЭГпозволилаадекватноинаглядноконтролировать лечение тяжелой варфариновой коагулопатии на фонепродолжающегося кровотечения с использованием КПК.
Метод хорошокоррелировал и с клинической ситуацией: остановкой кровотечения ивозможностью выполнения хирургического вмешательства.Таким образом, при возникновении хирургических осложнений нафонепролонгированнойварфаринотерапии,появляетсявозможностьвыработать оптимальную тактику лечения на основании разработанногонами клинико-диагностического алгоритма по результатам клинических,инструментальных и лабораторных методов обследования, что можнопредставить в виде схемы 3:80окклюзияТЭГ, ТД, МНОоперация,НМГНМГ, НФГотмена варфарина1 группаКоррекция дозыварфарина+в/в Vit Kв/в Vit K+СЗПКДО, ЭГДС,УЗИ, УЗАС2 группаВарфаринотерапия, НОАКотмена варфаринафлотацияКоррекция дозыварфаринагеморрагическиеосложненияварфаринотерапияВТЭОСхема 3.
Клинико-диагностический алгоритм лечения хирургических осложненийпролонгированной варфаринотерапии.в/в Vit K+СЗП+операцияVitK+СЗП+КПК3 группаVit K+СЗП+КПК+операцияХорошие результаты лечения и отсутствие фатальных исходов во всехгруппах больных с осложнениями пролонгированной варфаринотерапиидоказывают адекватность разработанного алгоритма лечения этой категориибольных.81ЗаключениеВ различных областях медицины для профилактики и лечения ВТЭОтребуется пролонгация антикоагулянтной терапии. Наиболее удобным дляврача и пациента и одновременно эффективным способом ее проведенияявляется назначение пероральных препаратов. Несмотря на появление т.н.новых оральных антикоагулянтов (НОАК), самым распространенным в мирепрепаратом для проведения пролонгированной антикоагулянтной терапииявляется варфарин.
В зависимости от клинической ситуации его назначаютна срок до 3-6 месяцев, реже до года, а в некоторых ситуациях пожизненно.Несмотря на использование известных схем лечения варфарином ипостоянный контроль за его безопасностью, у части больных регистрируютсяте или иные осложнения, зачастую хирургического профиля, способныепоставить под угрозу их жизнь.
Это определило актуальность предпринятогоисследования - разработать клинико-диагностический алгоритм леченияхирургических осложнений пролонгированной варфаринотерапии.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и кардиальная патология– это две наиболее частые причины назначения длительной АКТ. При этомнафоненедостаточноэффективнойварфаринотерапиификсируютповторные ВТЭО, а при ее избытке – геморрагические осложнения.Развивающиеся осложнения в большинстве случаев попадают в сферуинтересов общехирургических (далеко не всегда специализированных)отделений. На фоне длительного приема АВК у пациентов фиксируютсянарушениягемостаза,которыеконтролируютсяилечатсяврачомреаниматологом, трансфузиологом, иногда гематологом, но не хирургом,который занимается непосредственной ликвидацией жизнеугрожающихосложнений. В данной работе показана необходимость комплексноголечения этих больных. Доказано, что при развитии геморрагическихосложнений адекватность их хирургического лечения будет возможна толькона фоне параллельно проводимой коррекции варфаринассоциированнойкоагулопатии.82Висследованиевключили116больныхсосложнениямипролонгированной варфаринотерапии.
Из них 32 пациента длительнопринимали варфарин по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностейи 84 больных - по поводу различной кардиальной патологии. При этом у 10больных на этом фоне диагностировали ВТЭО, а у 106 - различные полокализации и интенсивности геморрагические осложнения. Соотношениегрупп осложнений длительной АКТ соответствует среднестатистическимпоказателям различных исследований и показывает, что геморрагическиеосложнения возникают достоверно чаще ВТЭО. Это подтверждаетсяшироким распространением в последние годы длительного назначенияварфарина при различной кардиальной патологии (стентирование инарушения сердечного ритма), при этом терапевтический диапазон МНОврачи увеличивают до уровня 3,0-4,0.
Прогнозировать развитие повторныхВТЭО у этой категории больных не приходилось, поскольку все онинаходились в состоянии выраженной гипокоагуляции, что создавалоблагоприятные условия для развития именно геморрагических осложнений.Включенные в исследование больные принимали варфарин впролонгированном режиме (от 6 до 12 месяцев и более) в соответствии сосновнымзаболеванием.Всего8больных(6,9%)включенныхвисследование пациентов принимали варфарин до года, большинствопациентов - более года, при этом почти половина больных (48,1%)принимали варфарин более 5 лет. Всем пациентам при поступленииопределяли показатель МНО, по результатам которого геморрагическиеосложнения в большинстве случаев возникли у пациентов с МНО ≥ 5,0(60,9%), а ретромбоз у пациентов с МНО ≤ 2,0 (6%).У 48 пациентов (41.4%) из 116 исследуемых выявили факторы риска,которые могли привести к возникновению осложнений пролонгированнойварфаринотерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
