Диссертация (1141228), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Фатальных кровотеченийна фоне длительной терапии варфарином выявлено не было. Количествовыявленных у больных больших и малых кровотечений было статистическисопоставимо.В ходе обследования больных с геморрагическими осложнениямибыли выявлены различные источники кровотечения, при этом наиболеечастыми были желудочно-кишечные кровотечения (25,4%) и гематомымягких тканей (37,7%).У всех больных этой группы состояние гемостаза оценивалистандартнымилабораторнымипоказателями,ау79пациентовдополнительно и глобальными тестами, которые показали в группахразличную эффективность. Количество выполненных глобальных тестов вгруппе больных с геморрагическими осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии зависело от конкретной клинической ситуации иретроспективным характером обработки данных у части пациентов.
ТЭГвыполнили 79 больных, а тест тромбодинамики только 37, причемизолированно тест ТД для оценки состояния гемостаза не применяли, чтосвязано с недостаточной эффективностью данного теста на фоне выраженной88гипокоагуляции. В отличие от ТЭГ у этой категории больных тесттромбодинамикиподтверждалгипокоагуляциюбезоценкиглубиныкоагулопатии, что не могло оказать влияния на дальнейшую лечебнуютактику.У 106 пациентов с кровотечениями на основании особенностиклинической картины предприняли различную лечебную тактику. 59больных (55,6%) пролечили консервативно, а 25 больных – оперировали. 20пациентам(18,8%)желудочно-кишечноекровотечениеостановилиэндоскопически. Двум пациентам (1,8%) пунктировали гематомы голени подУЗ-контролем.Большинству больным с ЖКК (20 из 27 больных) кровотечениеудалось остановить эндоскопически.
Для этого применялись различныеметодикигемостаза,включавшиеаргоноплазменнуюкоагуляцию,обкалывание источника кровотечения, клипирование, орошение спиртом.Семь пациентов были оперированы. Выполнение данных манипуляцийобеспечивали параллельной коррекцией гемостаза пациентов. Показаниями коперативному лечению явилось сочетание нарушения состояния системыгемостаза со следующими факторами: профузное кровотечение (2 больных),рецидивкровотечениянеблагоприятнаянафонепроводимойэндоскопическаякартинатерапии(3каллезная-больных),язвастромбированным сосудом (2 больных).
Наиболее частым показанием кхирургическимвмешательствамубольныхсгеморрагическимиосложнениями являлись наряженные гематомы голеней с формированиемт.н. «футлярного синдрома», приводящего к ишемии конечности за счетотека и последующего сдавления артериальных стволов, и гематомызабрюшинного пространства.Всех больных с геморрагическими осложнениями по особенностямклинической картины и подходов к их лечению мы разделили на три группы.К первой группе отнесли 49 больных с малым геморрагическимсиндромом в виде гематом мягких тканей, носовых кровотечений и89гематурии без показаний к хирургическому лечению.
Среднее значение МНОв данной группе пациентов было самым высоким – 9,5±3,3. Такие высокиецифры были обусловлены наличием в этой группе трех пациентов сисходным уровнем МНО 14,9, 12,5 и 11,8. Риск развития кровотечения убольных этой группы был высоким. По данным, как стандартныхлабораторных показателей, так и глобальных тестов находились в состояниигипокоагуляции. Несмотря на высокий риск развития кровотечения,проявившийся геморрагический синдром у пациентов данной группы былнезначительный и показаний к хирургическому лечению не было. Всемпациентам данной группы при поступлении варфарин отменяли донормализации показателя МНО.Пациентысдиагностированнымносовымкровотечениемигематурией были консультированы профильными специалистами, назначенасимптоматическая терапия.Согласно международным рекомендациям, у больных, длительнопринимавшихварфарин,одновременнымповышениеразвитиемпоказателягеморрагическогоМНОсиндромаболее3,0снеобходиморасценивать как варфарин-ассоциированную коагулопатию [68].
Наличие упациентамалогогеморрагическогосиндрома(кровоточивость десен,гематурия, носовые кровотечения и т.п.) на фоне МНО ≥ 4,5, а также наличиеили отсутствие геморрагического синдрома, но с выявлением показателяМНО ≥ 7,0 (расценивали как высокий риск кровотечения) служилипоказанием к назначению в/в введения витамина К. В нашем исследованиисоответствующих больных было 17 (двое пациентов с МНО более 4,5 ималым геморрагическим синдромом, 15 больных- с МНО более 7,0 сотсутствием или наличием малого геморрагического синдрома).
Длянормализации гемостаза им дополнительно назначили витамин К в дозе 10мг 2 раза в сутки внутривенно в течении первых 2-3 суток. Для контролясостояния системы гемостаза определяли ПВ, МНО перед началом терапиивитамином К и далее ежедневно. Таким образом, использование витамина К90в стандартных дозах позволило в короткие сроки снизить значенияпоказателяМНОдонеобходимыхтерапевтическихпараметровбезиспользования дополнительных средств, что позволило использовать его какмонотерапиюупациентовснезначительнымипроявлениямигеморрагического синдрома, а также у пациентов с передозировкойварфарина и высоким риском возникновения спонтанного кровотечения.
Придостижении МНО терапевтического диапазона витамин К отменяли.Остальным 32 пациентам устранить выраженную гипокоагуляцию удалосьотменой варфарина.При наличии сопутствующих заболеваний, требующих продолженияантикоагулянтной терапии, варфаринотерапию возобновили 30 пациентампод контролем МНО на 3 и 5 сутки лечения. При достижении МНО 2,0-3,0все пациенты были выписаны с рекомендациями продолжения приемаварфарина в подобранной дозе с мониторингом уровня МНО еженедельно.
2пациентов по индивидуальным показаниям были переведены на другиепероральные антикоагулянты.Оценку системы гемостаза больным этой группы осуществляли припомощи глобальных тестов (7 пациентам выполнили ТЭГ, а 26 больным ТЭГс тестом тромбодинамики), информативность которых оказалась различной.У всех 26 больных, тест тромбодинамики на момент поступления встационар подтвердил состояние гипокоагуляции без характеристик еевыраженности.
В отличие от этого, ТЭГ не только определяла состояниегипокоагуляции, но и показывала степень выраженности коагулопатии, что вданной ситуации влияло на выбор лечебной тактики.Таким образом, при наличии малого геморрагического синдрома нафонеразвившейсякоагулопатиивбольшинствеслучаевудаетсяпредотвратить развитие кровотечения путем отмены варфарина до сниженияпоказателя МНО до 2,0-3,0, либо дополнительным внутривенным введениемвитамина К.91Во вторую группу объединили 32 больных, у которых клиническизначимое кровотечение было, но при поступлении в стационар остановилось,при этом сохранялся высокий риск его возобновления. У 10 больныхдиагностировали напряженные гематомы голеней и у 10 ЖКК различнойлокализации (по 31,25%), у 8 больных - маточное кровотечение (25%) и у 4больных (12,5%) геморрагический синдром был представлен забрюшиннымигематомами.
У всех пациентов этой группы, как локальные, так и глобальныетесты констатировали состояние выраженной гипокоагуляции. Среднеезначение МНО в этой группе было 5,7±0,25, максимальное значение – 7,4.Учитываяразличныеклиническиепоследствиясостоявшегосякровотечения и опасность его рецидива, пациентов второй группы попредпринятой в дальнейшем тактике лечения разделили на 2 подгруппы.У18больныхприпоступлениивстационаркровотечениеостановилось, но оставалась высокая вероятность его возобновления.Показаний к хирургическому лечению не было (подгруппа I). У 10 больныхдиагностировали состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение и у 8больных - маточное кровотечение. Среднее МНО составило 5,8±1,9, поэтомуварфарин всем пациентам был отменен до нормализации МНО.Всем пациентам, поступившим с клинической картиной желудочнокишечного кровотечения, с целью верификации источника при поступлениивыполнили эзофагогастродуоденоскопию.
Во всех случаях источникомкровотечения явились язвы различных отделов желудка и начальных отделовдвенадцатиперстной кишки. С целью профилактики кровотечения имвыполнили аргоноплазменную коагуляцию (5 пациентов), обкалываниеисточника кровотечения (2 пациента), клипирование (2 пациента), орошениеспиртом (1 пациент). Кроме того, наряду с выполнением инвазивных методовпрофилактики кровотечения всем пациентам выполняли в/в инфузиивитамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1-2 суток. Всем пациентамдля нормализации гемостаза, учитывая объем кровопотери, параллельноосуществляли трасфузию свежезамороженной плазмы в дозе из расчета 15-2092мл/кг, рекомендованную российскими и международными стандартами [6,141].Помимокоррекциигемостаза,всемпациентампроводиласьпротивоязвенная терапия в соответствии с международными стандартами.ПридостижениитерапевтическихзначенийМНОпятипациентамвозобновили антикоагулянтную терапию варфарином в дозе 5 мг в сутки подконтролем МНО, другие пять пациентов были переведены на иныепероральные антикоагулянты.У пациенток, с состоявшимся маточным кровотечением показаний кхирургическому лечению и инвазивным манипуляциям не было.
Всембольным тотчас после поступления выполняли инфузии витамина К в дозе 10мг х 2 раза в сутки в течение 1- 2 дней, а также трансфузию СЗП в дозе 15- 20мл/кг. По показаниям проводилась терапия утеротоническими средствами.При достижении МНО≤2,0 и клиническом улучшении, инфузионнуютерапию отменяли и в дальнейшем данным пациенткам проводилисимптоматическую терапию.
Всем больным антикоагулянтную терапиюварфариномвозобновилипридостиженииМНОтерапевтическихпоказателей в дозе 5 мг в сутки с последующей корреляцией дозы взависимости от показателей МНО.Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал,что СЗП обладает умеренной активностью в устранении варфариновойкоагулопатии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
