Диссертация (1141228), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ни у одного из пациентов МНО после трансфузии СЗП недостигло уровня ниже 2,0, хотя среднее значение исходного уровня МНО вэтой подгруппе оказалось самым низким – 5,8. Это может быть обусловленоприменением низкой терапевтической дозы СЗП – 15 мл/кг, однакоиспользование более высоких доз СЗП – 25-30 мл/кг у пожилых пациентов ссопутствующей сердечно - сосудистой патологией не оправдано из-завысокогорискаволемическойперегрузки.Положительнаядинамикастандартных лабораторных показателей после трансфузии СЗП указывает навосстановление свертывающей системы у больного.
Однако, помимо93введения СЗП, наличие варфарин-ассоциированной коагулопатии требуетпараллельного введения витамина К.Комбинированная терапия СЗП и витамином К оказалась достаточноэффективнаупациентов,находящихсявсостояниивыраженнойгипокоагуляции (МНО 5,8±1,9) и в условиях возникновения осложнений,требующих оперативного вмешательства. Применения такой комбинациипрепаратов позволяет в короткие сроки (через 60 минут от моментаокончания введения СЗП) добиться снижения МНО до терапевтическихзначений и снизить риск возникновения активного кровотечения, чтопозволяет выполнить хирургические операции с минимальным риском.Применение комбинации витамина К и СЗП позволило достичьположительных результатов лечения у всех 18 больных этой подгруппы.Применение глобальных тестов (теста тромбодинамики и ТЭГ) у этихпациентовподтверждалоположительнаядинамиканаличиеихвыраженнойпоказателейгипокоагуляции,показывалааэффективностьпредпринятого лечения.Во вторую подгруппу (подгруппа II) включили 14 пациентов, укоторых кровотечение было анамнестически, но при поступлении активногокровотечениянебыло.Увсехпациентовэтойподгруппыпослеперенесенного кровотечения диагностировали гематомы различных размерови локализаций.
У 4 больных при УЗИ и компьютерной томографии выявилизабрюшинные гематомы различных размеров, при этом у всех больныхотсутствовала клиника внутрибрюшного кровотечения. У 10 пациентов приобследовании верифицированы напряженные гематомы голени, которыепривели к развитию синдрома сдавления - т.н. «футлярного синдрома».Независимо от локализации гематомы, - это абсолютное показание длявыполнения хирургической декомпрессии с одновременной коррекциейгемостаза.Среднее МНО в этой подгруппе составило 6,1±1,1. Учитываясостояние выраженной гипокоагуляции и геморрагический синдром всем94пациентам варфарин при поступлении отменяли. Одновременно у всехбольных имелись показания к в/в инфузии витамина К, которуюосуществляли в объеме 10 мг х 2 раза в сутки.Пациентам с забрюшинными гематомами с целью коррекции системыгемостаза, а также учитывая объемы кровопотери вместе с в/в введениемвитамина К выполнили трансфузию индивидуально рассчитанных доз СЗП.У 4 пациентов с забрюшинными гематомами последовательная трансфузиянескольких доз СЗП в сочетании с введением витамина К нормализовалапоказатели гемостазиограммы, что в свою очередь позволило своевременно ис минимальными рисками для жизни и здоровья каждого пациентавыполнить оперативное вмешательство.Данным пациентам в экстренном порядке под ЭТН выполнилилапаротомию, гемостаз, санацию и дренирование брюшной полости изабрюшинного пространства.
В раннем п/о периоде, учитывая наличиеанемии тяжелой степени (средний Hb 57±19,2) данным больным выполнилитрансфузию эритроцитарной массы. Так же им продолжили инфузиювитамина К в ранее указанных дозах, проводили стандартную инфузионную,антибактериальную терапию. На вторые сутки проводимой терапиипоказатели гемостазиограммы у всех пациентов нормализовались, чтопозволило возобновить антикоагулянтную терапию НМГ в индивидуальноподобранных профилактических дозах, в дальнейшем все пациенты былипереведены на пероральные антикоагулянтны, не относящиеся к группе АВК.Экстренная коррекция гемостаза 10 пациентам с напряженнымигематомами голени так же осуществлялась посредством трансфузии однойили двух доз СЗП, а также инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки.Данная схема лечения позволила в короткие сроки добиться нормализациипоказателей гемостазиограммы. При снижении показателя МНО до уровня3,0 шести пациентам с выраженным ишемическим и болевым синдромом подЭТН выполнили вскрытие и дренирование гематом голеней с последующимпродолжением инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1-952 дней.
После нормализации гемостазиограммы всем пациентам былавозобновлена антикоагулянтная терапия НМГ в индивидуально подобранныхпрофилактических дозах в среднем 5-7 суток с последующим переводом наварфарин в дозе 5 мг в сутки и корреляцией дозы в зависимости отпоказателей МНО.У четырех пациентов с напряженными гематомами голени, ноумеренно выраженным болевым и ишемическим синдром, провели попыткуразрешения гематомы малоинвазивными методами. На фоне выполнениякоррекции гемостаза им произвели пункцию гематомы под УЗИ контролем,которая привела к разрешению гематомы у 2 больных.
Двум больным, всвязи с неэффективностью выполненной пункции, под ЭТН выполниливскрытие и дренирование гематом. В послеоперационном периоде всемпациентам проводили стандартную антибактериальную терапию. Придостижении МНО ≥ 2,0, всем пациентам возобновили антикоагулянтнуютерапию НМГ в профилактических дозах с последующим переводом двухпациентов на варфарин в дозе 5 мг в сутки под контролем МНО и двухпациентов на пероральные антикоагулянты, не относящиеся к группе АВК.Все пациенты данной группы при достижении клиническоговыздоровленияинеобходимыхпараметровгемостазиограммыбыливыписаны с рекомендациями, соответствующими характеру основногозаболевания.Таким образом, комбинированная терапия СЗП + витамин Кпозволилавкороткиесрокидобитьсянормализациипоказателейгемостазиограммы, а так же дала возможность выполнить оперативныепособия в экстренном порядке с минимальной кровопотерей и следовательнонизким риском для здоровья больных.
Трансфузию СЗП в данной группебольныхосуществлялиизрасчета15-20мл/кг,рекомендованнуюроссийскими и международными стандартами.Наличие в СЗП небольшого количества витамин К-зависимыхфакторовсвертывания(II,VII,IX,X)(ихконцентрацияне96стандартизирована, а при длительном хранении уменьшается в среднем на25% от исходного уровня) обеспечивает восстановление коагуляционногокаскада, однако результаты исследования подтвердили, что СЗП обладаетумеренной активностью в плане устранения варфариновой коагулопатии. Ниу одного из пациентов после трансфузии СЗП уровень МНО не достиг 2,0,хотя среднее исходное значение МНО в этой подгруппе оказалось самымнизким – 5,8. Это определяет целесообразность параллельного с СЗП в/ввведения витамина К.
Попытка компенсировать кровопотерю на фонекоагулопатии увеличением количества переливаемой СЗП приводит кувеличению волемической нагрузки и может способствовать развитиюострой сердечно-легочной недостаточности.Проводитьоткрытыехирургическиевмешательстванафонекоагулопатии технически трудно и нецелесообразно. Если отсутствуетишемическийсиндромиестьтехническаявозможность,приоритетнеобходимо отдавать проведению малоинвазивных вмешательств (пункциигематомы под контролем УЗИ).Хирургическиевмешательстваубольныхснапряженнымигематомами голени или забрюшинного пространства были невозможны безэкстренной коррекции гемостаза, которую одновременно осуществлялипосредством трансфузии СЗП, а также витамина К, что позволило в короткиесроки добиться нормализации показателей гемостазиограммы.
На фонестабилизациисостоянияисниженияпоказателяМНОсложилисьобъективные условия для выполнения операций. Согласно клиническимрекомендациям по периоперационному ведению больных, антикоагулянтнуютерапию НМГ рекомендовано возобновлять в ближайшие часы послеоперации в индивидуально подобранных профилактических дозах. Принеобходимости продолжения антикоагулянтной терапии всех больных этойгруппы переводили на варфарин с коррекцией дозы в зависимости отпоказателей МНО, либо по индивидуальным показаниям на пероральныеантикоагулянтны, не относящиеся к группе АВК.97Наиболее тяжелой оказалась 3 группа больных с геморрагическимиосложнениями на фоне длительного приема варфарина, включавшая 25больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
