Диссертация (1141228), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У большинства пациентов (27 больных) основнымфактором риска, который мог привести к возникновению осложнений,83явилась неадекватная терапия варфарином. У 19 пациентов выявилисочетание нескольких факторов риска.Большинство исследуемых пациентов (67 больных) были пролеченыконсервативно, а 27 больных, на основании клинической картины и данныхобследования, были оперированы (25 больных оперировали в экстренномпорядке, 2 пациента оперировали через двое суток от момента поступления),20 пациентам выполнен эндоскопический гемостаз, еще двоим пациентамвыполнили пункцию гематомы под УЗ-контролем.У всех 10 больных с диагностированными повторными ВТЭОпричинойвозникновениярецидиваявиласьнеэффективнаяварфаринотерапия, развившаяся на фоне уменьшения дозы препарата самимпациентом и/ или в отсутствие адекватного лабораторного контроля.
Толькотроепациентовгруппыпринималиварфаринврекомендованнойтерапевтической дозе. Семь больных принимали варфарин в дозе меньшерекомендованной.У 6 пациентов данной группы выявили проксимальную локализациютромбоза: у пяти тромбоз в ПБВ, у одного - ИФТ (илеофеморальныйтромбоз); у 4 пациентов выявили дистальную локализацию тромбоза –тромбоз до уровня ПкВ (подколенной вены).При этом, флотирующийхарактер тромбоза выявили у 7 пациентов (у двух больных флотациюрасцениликакжизнеугрожающую,чтопотребовалохирургическоголечения).
У пяти пациентов тромботический процесс на конечностирасценили как ретромбоз. У двух пациентов тромбоз выявили наконтралатеральной конечности, а у трех - вне зоны первичного тромбоза напораженной конечности.Всем пациентам с повторными ВТЭО при поступлении в стационарвыполнили как стандартные, так и глобальные тесты оценки состояниясистемы гемостаза. По данным стандартных лабораторных тестов, шестьпациентов на момент поступления в стационар находились в состояниигипокоагуляции, а четверо - в состоянии нормокоагуляции. Следует84отметить, что возникновение повторных ВТЭО на фоне эффективнойгипокоагуляции для большинства больных является событием не совсемлогичным, в связи с чем всем 10 пациентам провели более детальную оценкусостояния системы гемостаза при помощи глобальных тестов, которыепоказали иные результаты.
Тест тромбодинамики выявил состояниегипокоагуляции (эффективную варфаринотерапию) только у двух пациентов,а у остальных нормо- и гиперкоагуляцию. У двух больных с эффективнойгипокоагуляцией по данным всех тестов, но развившимся ретромбозом, впроцессе обследования было выявлено онкологическое заболевание, чтообъясняет неадекватное течение пролонгированной варфаринотерапии.
Утрех больных с гиперкоагуляцией, подтвержденной тестом тромбодинамики,был повышен уровень Д-димера. Проведенные нами ранее исследованиядоказали, что сочетание этих двух факторов можно расценивать каксостояние повышенной тромботической готовности, т.е. высокий рискразвития ВТЭО. К сожалению, этих данных невозможно получить прианализестандартныхлабораторныхпоказателей.Применениежетромбоэластограммы в этой группе больных было менее эффективным. Онаоказалась менее чувствительной к определению состояния гиперкоагуляцииипрактическиподтверждаларезультатыстандартныхлабораторныхисследований – лишь у одного пациента по данным теста выявили состояниегиперкоагуляции и двух состояние гипокоагуляции, у остальных пациентоввыявили – нормокоагуляцию.В большинстве случаев перевод больных на гепаринотерапию споследующим возвратом на пероральный прием варфарина в индивидуальноподобранной дозе приводил к их излечению.
По индивидуальнымпоказаниям пациент может быть переведен на другие отличные от АВКпероральныеантикоагулянты.Толькоу2больныхразвитиежизнеугрожающей флотации в магистральных венах явилось абсолютнымпоказанием для проведения хирургической профилактики ТЭЛА. Следуетотметить, что у большинства больных этой группы возникновение ВТЭО,85независимо от локализации и характера тромба, опасности для жизни небыло, и коррекция АКТ привела к излечению этих пациентов.Всем больным с повторными ВТЭО требуется ультразвуковая оценкафакта наличия и характера тромботического процесса. При этом возможнытрудности с трактовкой его первичности и вторичности, что, в конечномитоге, практически не влияло на проведения лечения.Для эффективной оценки причин развития рецидива ВТЭО иназначения адекватной терапии, помимо клинических и инструментальныхметодов обследования, необходимо прибегать к изучению системы гемостазабольного.
С этой целью помимо стандартных лабораторных показателейнеобходимо использовать глобальные тесты, наиболее известными изкоторых являются тромбоэластограмма и тест тромбодинамики. Средистандартных показателей при длительном лечении варфарином рутинным иобщеизвестным стало определение показателя МНО, терапевтическийдиапазон которого от 2,0 до 3,0 считают эффективным. Проведенноеисследование показало: во-первых, стандартные лабораторные показатели невсегда адекватно оценивают эффективность варфарина в достижениисостояния гипокоагуляции, во-вторых, среди глобальных тестов у больных сВТЭО диагностическим преимуществом обладал тест тромбодинамики.Возможно, это связано с техническими особенностями проведения этихтестов – в тесте тромбодинамики исследовали плазму крови, исключаятромбоцитарный гемостаз, а в ТЭГ – цельную кровь.
Именно тесттромбодинамики показал высокую чувствительность и специфичность придиагностике гиперкоагуляционного синдрома и определении состояниятромботическойготовностинафоне,казалосьбы,адекватнойварфаринотерапии. ТЭГ фиксировала факт наличия гиперкоагуляции, нопоказалаособенновысокуючувствительностьприоценкеглубиныгипокоагуляционных состояний.Анализ причин развития повторных ВТЭО позволил оценить влияниерядадополнительныхфакторовнанеэффективностьпроводимой86варфаринотерапии, даже с учетом низкой статистической достоверности всвязи с небольшим количеством больных этой группы. Так, у 8 из 10больных диагностировали наличие метаболического синдрома, 2 больныхдлительно принимали варфарин на фоне онкологического заболевания, у 2пациентов выявили врожденную тромбофилию и у 3 больных отметилипараллельный прием влияющих на гемостаз препаратов (НПВС, препараты,содержащие аспирин и т.п.).
Из этого следует необходимость болеетщательного сбора анамнеза и подробный инструктаж пациентов на этапепланированияпроведенияпролонгированнойварфаринотерапии,чтопозволит минимизировать количество повторных ВТЭО.Вгруппебольныхсгеморрагическимиосложнениямипролонгированной варфаринотерапии, включавшей 106 пациентов средняяпродолжительность антикоагулянтной терапии на момент поступления3.4±0.28 лет: четверо пациентов принимали варфарин более 15 лет. Наиболеечастымипричинамигеморрагическихосложненийбылидлительныйбесконтрольный прием препарата (саморегулирование доз, самостоятельноеувеличение дозы, отсутствие лабораторного контроля) и длительноесочетание варфарина с приемом дезагрегантных препаратов.Особенностью этой группы пациентов являлась то, что развившаясяна фоне длительного приема варфарина клиническая картина остройкровопотери,сопровождаласьсимптомамиварфарин-ассоциированнойкоагулопатии, что требовало сложной комплексной терапии.
Наличиеварфарин-ассоциированной коагулопатии определяли при МНО более 3,0 иодновременномразвитиилюбогогеморрагическогосиндрома.Этоподтверждали данными исследования, в которых среднее значение МНО вгруппе больных с геморрагическими осложнениями было 7,5. ПодавлениевитаминК-зависимыхфакторовсвертывающейсистемыусугублялогеморрагический синдром, ставя под угрозу жизни пациентов.
Данныепредшествующихисследованийпоказали,чторисквозникновениякровотечения коррелирует с величиной показателя МНО. Так, при87увеличении МНО от 3,5 до 4,5 риск развития кровотечений увеличивается в20 раз, а при увеличении МНО свыше 7,5 - в 40 раз. Кроме того, к факторамриска относят пожилой возраст, женский пол, наличие гипертонии, сахарногодиабета, сердечной недостаточности, наличие инсульта или транзиторнойишемической атаки в анамнезе.При анализе средних доз варфарина, которые принимали больные, укоторых впоследствии развились геморрагические осложнения, сталоочевидно, что, не смотря на требуемую индивидуальность дозы препарата,большинство пациентов принимали варфарин в дозе, превышающей среднетерапевтическую, причем у 10 пациентов доза препарата превышала 7,5 мг (3таблетки и более).Развившиеся геморрагические осложнения у исследуемых больныхимели различную интенсивность и локализацию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
