Диссертация (1141228), страница 10
Текст из файла (страница 10)
59больных (55,6%) пролечили консервативно, а 25 больных – оперировали. 20пациентам(18,8%)желудочно-кишечноекровотечениеостановилиэндоскопически, двум пациентам (1,8%) пунктировали гематомы голени подУЗ-контролем. Виды выполненных хирургических и гемостатическихвмешательств больным этой группы представлены в таблице 17.Таблица 17Виды и объемы оперативных и инвазивных вмешательств,выполненных пациентам с геморрагическими осложнениямипролонгированной варфаринотерапии (n=45).ОсложнениеЖелудочно-кишечное кровотечениеНапряженные гематомы голенейЗабрюшинные гематомыМаточное кровотечениеЛегочное кровотечениеВСЕГОВыполненноевмешательствоВсегоАбс.3%6,648,5Эндоскопический гемостаз2042,5Вскрытие и дренированиегематомыПункция гематомы под УЗИконтролемЛапаротомия, вскрытиегематомы, гемостазЛапаротомия,НАМЛобэктомия81724,2714,921474,22,1100Лапаротомия, резекцияжелудкаЛапаротомия, резекция кишкиПо данным таблицы 17 видно, что оперировали 25 пациентов (23,6%),большой части которым выполнили лапаротомии и вскрытие напряженныхгематом голени.60Большинству больным с ЖКК (20 из 27 больных) кровотечениеудалось остановить эндоскопически.
Для этого применялись различныеметодикигемостаза,включавшиеаргоноплазменнуюкоагуляцию,обкалывание источника кровотечения, клипирование, орошение спиртом.Семь пациентов были оперированы. Выполнение данных манипуляцийобеспечивали параллельной коррекцией гемостаза пациентов. Показаниями коперативному лечению явилось сочетание нарушения состояния системыгемостаза в сочетании со следующими факторами: профузное кровотечение(2 больных), рецидив кровотечения на фоне проводимой терапии (3больных), неблагоприятная эндоскопическая картина - каллезная язва стромбированным сосудом (2 больных).
Наиболее частым показанием кхирургическимвмешательствамубольныхсгеморрагическимиосложнениями являлись наряженные гематомы голеней с формированиемт.н. «футлярного синдрома», приводящего к ишемии конечности за счетотека и последующего сдавления артериальных стволов, и гематомызабрюшинного пространства.Всех больных с геморрагическими осложнениями по особенностямклинической картины и подходов к их лечению мы разделили на три группы(таблица 18).Таблица 18Разделение пациентов по группам и принципам лечения (n=106)ГруппаНаличиеактивногокровотеченияРискрецидивакровотеченияНеобходимостьоперативноголеченияСрокихирургическоголечения49нетвысокийнетНе выполнялось18нетвысокийнетНе выполнялось14нетвысокийда12да-да/нет13да-даКол-во1 группаПринцип разделения2 группа3 группаВ экстренномпорядке/отсроченномпорядкеНе выполнялосьВ экстренномпорядкеКонсервативноелечениеВит К 10 мг х 2раза в суткиСЗП+ вит К 10 мг х2 раза в суткиСЗП+ вит К 10 мг х2 раза в суткиКПК+СЗП+вит ККПК+СЗП+вит КНаиболее многочисленной (49 больных) была группа пациентов, укоторых был выявлен малый геморрагический синдром, но на момент61поступления в стационар кровотечения не было, и не было показаний кхирургическому лечению.
Наличие состоявшегося или продолжающегосякровотечения у 39 больных из второй и третьей групп обусловилонеобходимость оперативного лечения.3.2.1. Лечение пациентов первой группы.В первую группу включили 49 пациентов с малым геморрагическимсиндромом в виде гематом мягких тканей, носовых кровотечений игематурии без показаний к хирургическому лечению.
Среднее значение МНОв данной группе пациентов было самым высоким – 9,5±3,3. Такие высокиецифры были обусловлены наличием в этой группе трех пациентов сисходным уровнем МНО 14,9, 12,5 и 11,8. Риск развития кровотечения убольных этой группы был высоким. Характеристика больных первой группыпредставлена в таблице 19.Таблица 19Характеристика пациентов первой группы (n=49)Кровотечение припоступленииЛокализациякровотеченияНетМалыекровотечения:кожногеморрагическийсиндром,носовоекровотечение,гематурияВсеПоказания кхирургическомулечениюнетпациентыТесттромбодинамики(ТД,n=26)МНОГипокоагуляция9,5±3,3первойгруппыГипокоагуляцияV 17±2,8поТромбоэластография(ТЭГ,n=33)КолвобольныхГипокоагуляцияR(мин) 39±8,1К (мин) 14±6,1Угол αº 18±10,2мА (мм) 40.1±11,8данным, как49стандартныхлабораторных показателей, так и глобальных тестов находились в состояниигипокоагуляции.
Несмотря на высокий риск развития кровотечения,проявившийся геморрагический синдром у пациентов данной группы былнезначительный и показаний к хирургическому лечению не было. Всемпациентам данной группы при поступлении варфарин отменяли донормализации показателя МНО.Пациентысдиагностированнымносовымкровотечениемигематурией были консультированы профильными специалистами, назначенасимптоматическая терапия.62Согласно международным рекомендациям, у больных, длительнопринимавшихварфарин,одновременнымповышениеразвитиемпоказателягеморрагическогоМНОсиндромаболее3,0снеобходиморасценивать как варфарин-ассоциированную коагулопатию [68].
Наличие упациентамалогогеморрагическогосиндрома(кровоточивость десен,гематурия, носовые кровотечения и т.п.) на фоне МНО ≥ 4,5, а также наличиеили отсутствие геморрагического синдрома, но с выявлением показателяМНО ≥ 7,0 (расценивали как высокий риск кровотечения) служилипоказанием к назначению в/в введения витамина К. В нашем исследованиисоответствующих больных было 17 (двое пациентов с МНО более 4,5 ималым геморрагическим синдромом, 15 больных- с МНО более 7,0 сотсутствием или наличием малого геморрагического синдрома).
Длянормализации гемостаза им дополнительно назначили витамин К в дозе 10мг 2 раза в сутки внутривенно в течении первых 2-3 суток. Для контролясостояния системы гемостаза определяли ПВ, МНО перед началом терапиивитамином К и далее ежедневно (табл. 20).Таблица 20Параметры коагулограммы до и через сутки после введения витамина К† (p<0,001).ПараметрыкоагулограммыАЧТВ (сек)ПИ по Квику (%)МНОФибриноген г/лРеференсные значенияИсходныеПосле витамина К34 - 4180 - 1050,85 – 1,152,0 – 4,575,7±9,716,6±7,19,5±3,33,6±1,046,5±4,5†33,5±5,7†2,45±0,26†3,4±0,8По данным таблицы 20, использование витамина К в стандартныхдозах позволило в короткие сроки снизить значения показателя МНО донеобходимыхтерапевтическихпараметровбезиспользованиядополнительных средств, что позволило использовать его как монотерапию упациентов с незначительными проявлениями геморрагического синдрома, атакже у пациентов с передозировкой варфарина и высоким рискомвозникновения спонтанного кровотечения.63При достижении МНО терапевтического диапазона витамин Котменяли.
Остальным 32 пациентам устранить выраженную гипокоагуляциюудалось отменой варфарина.При наличии сопутствующих заболеваний, требующих продолженияантикоагулянтной терапии, варфаринотерапию возобновили 30 пациентампод контролем МНО на 3 и 5 сутки лечения. При достижении МНО 2,0-3,0все пациенты были выписаны с рекомендациями продолжения приемаварфарина в подобранной дозе с мониторингом уровня МНО еженедельно.
2пациентов по индивидуальным показаниям были переведены на другиепероральные антикоагулянты.Оценку системы гемостаза больным этой группы осуществляли припомощи глобальных тестов (7 пациентам выполнили ТЭГ, а 26 больным ТЭГс тестом тромбодинамики), информативность которых оказалась различной.У всех 26 больных, тест тромбодинамики на момент поступления встационар подтвердил состояние гипокоагуляции без характеристик еевыраженности. В отличие от этого, ТЭГ не только определяла состояниегипокоагуляции, но и показывала степень выраженности коагулопатии, что вданной ситуации влияло на выбор лечебной тактики.3.2.2. Лечение пациентов второй группыВо вторую группу включили 32 больных, у которых клиническизначимое кровотечение было, но при поступлении в стационар остановилось,при этом сохранялся высокий риск его возобновления. Клиническая ситуацияв этой группе развивалась в двух направлениях.
18 больных лечилиисключительно консервативно, а у 14 больных сформировался гематомапотребовала хирургического вмешательства.Учитываяразличныеклиническиепоследствиясостоявшегосякровотечения и опасность его рецидива, пациентов второй группы попредпринятой в дальнейшем тактике лечения разделили на 2 подгруппы.(табл. 21).64Таблица 21Характеристика пациентов второй группы (n=32)Кол-вопациентовПоказания кхирургическому лечениюКровотечение припоступленииЛокализациякровотеченияМНОПодгруппа I18НетЖКК, маточныекровотеченияГипокоагуляция5,8±1,9нет,Подгруппа II14Нет, сформировался«футлярный»синдром или з/бгематомаНапряженныегематомы тела,забрюшинногопространстваГипокоагуляцияесть6,1±1,1Тесттромбодинамики(ТД,n=11)ГипокоагуляцияV 18,5±2,4ГипокоагуляцияV 18,1±3,1Тромбоэластография(ТЭГ,n=21)ГипокоагуляцияR(мин) 31,2±11,1К (мин) 12,1±4,9Угол αº 18,7±6,3мА (мм) 40±11,9ГипокоагуляцияR(мин) 36,2±13,8К (мин) 12,1±5,6Угол αº 17,7±7,2мА (мм) 40±11,6У всех пациентов этой группы, как локальные, так и глобальные тестыконстатировали состояние выраженной гипокоагуляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
