Диссертация (1141228), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Среди них наиболее опасными являютсяразличные по интенсивности и локализации кровотечения и повторныеВТЭО.В изученной литературе отражены достижения по изучению икорректировки нарушений системы гемостаза, возникающие на фонедлительногоприемаварфарина.Показанырезультатывнедренияв27клиническуюпрактикуфармакогенетическихтестов,позволяющихопределять индивидуальную чувствительность пациентов к варфарину, чтопозволяет уменьшить количество возможных осложнений, в частностигеморрагических.В тоже время, анализ литературы показал, что ряд вопросов остаютсянеизученными. Неоднозначно оценивается целесообразность применения иэффективность хирургических методов профилактики и лечения ВТЭОразличныминаучнымидиагностическийшколами.алгоритмлеченияОтсутствуетединыйосложненийклинико-пролонгированнойварфаринотерапии, позволяющий адекватно выполнить хирургическоевмешательствонафонеразвившейсяварфарин-ассоциированнойкоагулопатии.
Не показана ведущая роль глобальных тестов на фонестандартных лабораторных показателей в выборе тактики лечения больных сосложнениями пролонгированной варфаринотерапии.Решениюданныхвопросов,позволяющихснизитьрисквозникновения опасных, а зачастую фатальных осложнений длительнойварфаринотерапии и оптимизировать схему их лечения, посвящена даннаяработа.28ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультетаПервого МГМУ им.
И.М. Сеченова (зав. кафедрой – д.м.н., профессорШулутко А.М.) на базе городской клинической больнице №61 г. Москвы (гл.врач – Соболев К.Э.) с февраля 2011 года по декабрь 2015 года провелиретроспективныйанализипроспективноеисследованиебольныхсхирургическими осложнениями пролонгированной варфаринотерапии. Вработе использовали материалы выездной гематологической бригады ГНЦМЗ РФ.Критериями включения больных в исследование былиследующие:1.Больныехирургическогопрофиля,получавшиетерапиюварфарином по поводу тромбоза глубоких вен 6 месяцев и более, и у которыхвыявлены клинические и ультразвуковые признаки ВТЭО.2.Больныехирургическогоиликардиологическогопрофиля,получавшие варфарин 6 месяцев и более, у которых выявлены клиническиепроявления геморрагического синдрома, потребовавшие госпитализации илиперевода в хирургическое отделение.3.Больныехирургическогоиликардиологическогопрофиля,получавшие варфарин 6 месяцев и более, у которых на фоне высокихпоказателей МНО (более 3,0) выявили клинические симптомы малогокровотечения (по Markis M.) и высокий риск развития большогокровотечения.2.1.
Характеристика исследуемых больныхВ соответствии с этими критериями в исследование включили 116пациентовсварфаринотерапии.хирургическимиосложнениямипролонгированной29Попричинамразвившихсяприемаосложненийварфаринавсехиклиническимбольныхразделилисимптомамнагруппы,представленные на схеме 1.Схема 1. Группы пролеченных больных с осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии (n=116).116 больныхс осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии32 больныхТГВ10 больныхтромботическиеосложнения106 больных22 больныхкровотечения1 группа49 больных84 больныхкардиальной патол.84 больныхкровотечения2 группа32 больных0 больных ВТЭО3 группа25 больныхНа момент поступления в клинику пролонгированную АКТ по поводуТГВ получали 32 пациента и 84 больных - по поводу различной кардиальнойпатологии.
Среди 32 пациентов, принимавших варфарин по поводу ТГВ, у 10диагностировали ВТЭО, у 22 - различные по интенсивности и локализациикровотечения.Из84больных,принимавшихварфаринпоповодукардиальной патологии, у всех выявили геморрагические осложнения. Такимобразом, геморрагические осложнения выявили у 106 больных (диаграмма 1).Диаграмма 1. Осложнения пролонгированной варфаринотерапии уисследуемых больных (n=116).10-8,60%геморрагические осложненияповторные ВТЭО106-91,40%В дальнейшем группу больных с геморрагическими осложнениями поособенностям клинической картины и последующих предпринятых для ихустранения лечебных мероприятий разделили на 3 группы.30Показаниями к назначению варфарина у исследуемых больных были:нарушения сердечного ритма у 61 больного (52,58%, в том числе у 4пациентов (3,4%) с имплантированными ЭКС и у 2 пациентов (1,7%) скоронарными стентами), у 23 больных (19,82%) искусственные клапанысердца, у 32 больных – ТГВ различной локализации, в том числе ТГВ иимплантированные кава-фильтры у 2 больных (диаграмма 2).Диаграмма 2.
Показания к назначению пролонгированнойварфаринотерапии25,70%ТГВ различной локализации52,58%1,70%ТГВ и установленные Cava-фильтры19,82%По данным диаграммы 2, наиболее частой причиной назначения,пролонгированной варфаринотерапии среди терапевтических заболеваний,были нарушения сердечного ритма (52,58%).Распределение больных по полу и возрасту, в соответствии срекомендациями ВОЗ, представлено в таблице 1.Таблица 1Распределение больных по полу и возрасту (n=116).Возраст18 - 4445 - 5960 - 7475 - 9090 и старшеМолодой возрастСредний возрастПожилой возрастСтарческий возрастДолголетиеИтогомужчиныКол-во317272168%2.614.623.318.158.6женщиныКол- во711161448%69.513.81241.4всегоКол-во10284335116%8,624,137,230,110031Как видно из таблицы 1, в исследовании преобладали пациентыпожилого и старческого возраста (старше 60 лет – 43 пациента (37,2%) истарше 75 лет – 35 пациентов (30,1%).У всех 116 пациентов имелись сопутствующие заболевания, которыемогли повлиять как на развитие самого осложнения пролонгированнойварфаринотерапии, так и на результаты его лечения (диаграмма 3).Гепатобилиарные заболеванияУрогенитальные заболеванияГинекологические заболеванияНаиболеесопутствующими7,70%7,70%15,40%частыми23%СДЗаболевания легких23%Заболевания ЖКТВРВ7,70%ГБ30,80%64,50%Д и аг р ам м а 3 .
С о пут ст в ующие з аболе в ания у и с с ле дуе м ыхб о ль ныхзаболеваниямибылигипертоническая болезнь (64,5%%) и заболевания ЖКТ (30,8%), реже - ХЗЛ(7,7%), гинекологические заболевания (7,7%), ВБНК (7,7%). У 73.07 %больных имелось 2 и более хронических заболеваний.Характеристикахирургическихосложнений,выявленныхуучаствующих в исследовании пациентов, представлена в таблице 2.Таблица 2Распределение больных по виду осложнений варфаринотерапии (n=116).ОсложненияПричинаназначения варфаринаБольные с ТГВ (n = 32)НарушенияКардиологическиесердечного ритмазаболеванияПротезированные(n = 84)клапаны сердцаИТОГОВТОКровотечениявсего1 группа2 группа3 группа10-11923224181961-1454231049322511632Как видно из таблицы 2, наибольшее количество осложненийпролонгированной варфаринотерапии (106 больных) проявилось в видеразличных по интенсивности и локализации кровотечений.2.2.
Методы обследования больныхВсе пациенты, поступившие в приемное отделение ГКБ № 61 сразличными осложнениями пролонгированной терапии варфарином былиобследованы. Выясняли жалобы, собирали анамнез, производили осмотрбольных, выполняли рутинные лабораторные исследования крови и мочи,УЗАС нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС,колоноскопия. Для контроля за состоянием гемостаза 89 пациентамвыполнили глобальные коагулогические тесты (тест тромбодинамики итромбоэластограмму).Попоказаниямпациентовконсультировалитерапевтом, гинекологом, урологом.Основным инструментальным методом диагностики для пациентов сповторными ВТЭО являлось ультразвуковое ангиосканирование сосудовнижних конечностей.
Для пациентов с геморрагическими осложнениями УЗИ органов брюшной полости, КТ, ЭГДС и колоноскопия.2.2.1. Клинические методы исследованияПри осмотре, сборе жалоб и анамнеза выявляли характерные дляразличныхгеморрагическихосложненийпролонгированнойварфаринотерапии жалобы, основными из которых являлись: наличиегематомы мягких тканей различной локализации, болевой синдром, рвотакровью, наличие крови в стуле либо наличие мелены, выделение крови изорта, носа, наличие крови в моче, общая слабость и недомогание. Дляпациентов с ретромбозом основными жалобами явились: боль и отекпораженной конечности, изменение окраски кожных покровов пораженнойконечности. Установили длительность существования жалоб. При сборежалоб и анамнеза уделяли большое внимание выявлению факторов рискавозникновения геморрагических осложнений и ретромбоза у пациентов,принимающих варфарин.
В процессе выяснения жалоб выявляли симптомы33предполагаемой легочной эмболии: боли в грудной клетке, одышку,кровохарканье.При осмотре оценивали конституциональные особенности пациента.Проводили: перкуссию и аускультацию сердца и легких; измерениетемпературы тела, ЧДД, ЧСС, АД; пальпацию живота; ректальноеисследование; в обязательном порядке пальпацию регионарных лимфоузлов,молочных желез у женщин, грудных желез у мужчин.
Все женщины былиосмотрены дежурным врачом – гинекологом.При осмотре конечностей оценивали цвет кожных покровов, наличиеотека, его характер, локализацию и длительность существования. Так жеоценивали наличие трофических изменений кожи, состояние поверхностныхвен, наличие термоассимметрии. При помощи сантиметровой лентыпроводили измерение длины окружности конечности на разных уровнях споследующим сравнением длины окружностей пораженной и здоровойконечности. Кроме того, оценивали болевой синдром, длительность егосуществования и характер.Помимо осмотра, пациентам с ретромбозом проводили пальпациюконечности в проекции мышц, суставов, сосудисто – нервных пучков.Пальпаторная болезненность в проекции икроножной мышцы при еесдавлении в переднее-заднем направлении (симптом Мозеса) и тыльномсгибании стопы (симптом Хоманса) являлась характерным симптомом дляТГВ нижних конечностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
