Диссертация (1141228), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Определяли температуру конечности и пульсациюпериферическихартерийнижнихконечностейдлявыявлениясопутствующей артериальной патологии. Проводили аускультацию сонныхартерий, брюшной аорты и подвздошных артерий.Приосмотрепациентовсгеморрагическимиосложнениямипролонгированной варфаринотерапии оценивали общее состояние пациента,цвет кожных покровов, изменение пульса и АД, болевой синдром, степенькровопотери и необходимость применения инструментального гемостаза. Упациентов с гематомами мягких тканей различной локализации наиболее34частыми симптомами были: болевой синдром, отек пораженной конечности,наличие гематомы различных размеров, изменение локальной и общейтемпературы тела (рисунок 1).Рисунок 1. Больная Б., варфарининдуцированная гематомамягких тканей обеих нижних конечностейУ пациентов с кровотечениями различной локализации наиболеечастыми симптомами были: общая слабость, головокружение, рвота кровью,мелена, выделение неизмененной крови из носовой и ротовой полостей,наличие крови в моче.
Среди всех пациентов с геморрагическимиосложнениями длительность заболевания не превышала одних суток.2.2.2. Инструментальные методы исследованияВсем пациентам с ретромбозом при поступлении было выполненоультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. УЗАСявляется «золотым стандартом» диагностики у пациентов с заболеваниемсосудов нижних конечностей. Данное исследование является не инвазивным,но высокоинформативным, оно безболезненное, безвредное, не требуетспециальной подготовки больного, а его выполнение в среднем занимает 3040 минут.Проведение УЗАС у больных с ВТЭО позволяло:1.кровотока.Определить скорость, характеристики и направление венозного352.Исследовать структурные показатели стенок вен (толщину,эластичность и т.д.).3.Установить наличие тромбоза, его локализацию, характер,протяженность.4.Установить опасность возникновения ТЭЛА.5.Исследоватьсостояниесафено-феморальногоисафено-поплитеального соустия систем БПВ и МПВ, определить наличие рефлюкса.6.Оценить состояние перфорантных вен.7.Оценить состояние артерий нижних конечностей.В нашем исследовании для подтверждения диагноза тромбозаглубоких вен нижних конечностей мы использовали ультразвуковыеаппараты «Toshiba – Aplio MX» (Япония) и «Aloka prosound α10 Premier»(Япония)(рисунок2).Дляпроведенияисследованияиспользовалиультразвуковой линейный датчик с частотой 8-11 Мгц.
Исследованиевыполняли в положении пациента лежа на животе и спине, при этомисследуемую конечность ротировали кнаружи.Рис. 2. Ультразвуковой аппарат«Toshiba – Aplio MX» (Япония)“Aloka prosound α10 Premier”(Япония)Состояние венозных клапанов в проксимальных отделах глубокойвенозной системы нижних конечностей (до ср/з бедра) оценивали с помощьюдыхательной пробы Вальсальвы, в дистальных отделах венозной системы –36при помощи компрессионных тестов Сигела. У всех исследуемых пациентовтромбоз носил окклюзивный характер.
УЗ-признаками окклюзивноготромбоза служили ригидность, отсутствие спадения стенок при компрессиивены датчиком, увеличение его диаметра, отсутствие кровотока в сосуде взоне локализации тромбоза и наличие кровотока в проксимальном сегменте.Особую сложность варификации тромботического процесса при УЗАСпредставляли пациенты с ретромбозами (рисунок 3).Рис. 3. Больной Д., ретромбоз в поверхностной бедренной вене.Для исследования сосудов нижних конечностей у всех пациентовиспользовалирежимыкакдуплексного,такитриплексногоангосканирования.
Для топической диагностики верхушки тромба у частибольных использовали режим «Power–Doppler». Применение дуплексногоангиосканирования позволяло оценить анатомические и морфологическиеособенности венозной стенки, определить наличие и характер тромба впросветевены.Триплексноеангиосканированиепозволялополучитьинформацию об особенностях гемодинамики в пораженном сегментевенозной системы.УЗАСнижнихконечностейвыполнялосьвсемпациентамсгематомами мягких тканей нижних конечностей с целью исключенияналичия у них тромбоза глубоких вен.
Всем пациентам с гематомамиразличной локализации было выполнено УЗИ мягких тканей, котороепозволялоопределитьлокализациюпоотношениюраспространенность, глубину поражения, размеры гематомы.ккоже,37Общеизвестным стандартом диагностики желудочных кровотеченийявлялась эзофагогастродуоденоскопия, относящаяся к эндоскопическимметодам исследования.
Выполнение ЭГДС позволяло оценить состояниеслизистой пищевода, желудка, ДПК, выявить наличие язвенных дефектовили эрозий, различных новообразований, выявить источник кровотечения ипри необходимости выполнить эндоскопическую остановку кровотечения.Посколькуисследованияносилиэкстренныйхарактер,предварительно всем пациентам выполнили зондирование и отмываниежелудка. Ни у одного исследуемого пациента не было абсолютныхпротивопоказаний к выполнению процедуры.Исследование выполняли при положении пациента на левом боку, сослегка наклоненной вперед головой, при этом подбородок прислонен кгрудной клетке.
Каждому пациенту в рот дан загубник для защиты зубов оттравмирования, а эндоскоппроцедуройбольногоот прикусывания. Корень языка передопрыскивалиспреем-анестетикомсцельюрасслабления мышц глотки и уменьшения силы рвотного рефлекса.Приподозренииколоноскопию.наКолоноскопиякишечноекровотечениевысокоинформативныйвыполнялиэндоскопическийметод исследования, который позволяет:- Визуально оценить состояние слизистой оболочки, моторикукишечника, выявить воспалительные изменения.- Уточнить диаметр просвета кишки и при необходимости расширитьсуженный за счет рубцовых изменений участок кишечника.- Увидеть мельчайшие изменения в стенках кишки и патологическиеобразования (трещины, полипы прямой и толстой кишки, геморроидальныеузлы, язвы, дивертикулы, опухоли или инородные тела).- Забрать материал для гистологического исследования.- При обнаружении небольших доброкачественных опухолей илиполипов имеется возможность удалить эти новообразования в ходе38обследования,избавляятемсамымпациентаотхирургическоговмешательства.- Выявить причины кишечных кровотечений и устранить их методомтермокоагуляции.2.2.3.
Лабораторные методы исследованияВсемпациентамварфаринотерапиинаравнессосложнениямиобщепринятымипролонгированнойклиническимиибиохимическими анализами крови и мочи выполняли оценку состоянияплазменного гемостаза при помощи стандартных лабораторных показателей(АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, протромбиновый индекс,тромбиновое время, протромбин, уровень D-димера, АТ III, протеин С и S) иглобальныхтестов (теста тромбодинамики и ТЭГ). Характеристикастандартных лабораторных показателей представлена в таблице 3.Таблица 3Характеристика основных видов стандартных лабораторныхпоказателейПоказательХарактеристика тестаАктивированноечастичноетромбопластиновоевремя (АЧТВ)Протромбиновоевремя (ПВ)Функциональный тест, который оценивает внутренниемеханизмы (прекаликреин, кининоген, факторы XII, XI, IX, VIII)и общие процессы свертывания (факторы X, V, II, I).Тромбиновоевремя (ТВ)Протромбиновыйиндекс (ПТИ).МеждународноенормализованноеХарактеризует действие внешних механизмов и общих факторовсвертывания крови (VII проконвертин, X-фактор, Vпроаксселерин, протромбин II, I-фибриноген) в присутствииизбыточного количества тканевого тромбопластина.В условиях in vivo тромбиновое время (ТВ) измеряет времяобразования фибрина под действием тромбина и его агрегациюдля формирования нерастворимого сгустка – завершающий этапкоагуляции.Это отношение времени свертывания контрольной плазмы квремени свертывания плазмы пациента.
Анализ предложенА.Quik в 1935 г. Отображает активность протромбина впроцентах,выявленнуюпокалибровочномуграфику,построенному в результате измерения протромбинового временив разведенных растворах нормальной плазмы. Результаты теста,при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят отсодержания факторов II, V, VII, X (активности протромбиновогокомплекса). Протромбиновый индекс снижается при дефицитеданных факторов.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела в 1982 г.международную стандартизированную процедуру валидацииРеференсныезначения25- 39 сек11-16 сек14- 21 сек80- 120%0.8- 1.339отношение (МНО)Фибриноген.Д- димерАнтитромбин IIIПротеин Стромбопластина.
Результаты, полученные в ходе этой процедурыопределения антикоагулянтной стабилизационной обработки, независят от используемого реагента. Таким образом,протромбиновое соотношение преобразуется в МНО (INR) всоответствии со следующей формулой:INR = (PT пациента/PT нормальной плазмы) ^ ISI,гдеISI – международный индекс чувствительностииспользуемого тромбопластина, рассчитанный в соотношении сэталонным тромбопластином.
Значения ISI используемыхтромбопластинов во всем мире колеблются между 1 и 3, а такжеустанавливаются производителями тест-систем для каждойпартии реагентов.Фактор I – белок, предшественник фибрина, составляющегооснову сгустка (тромба) и является одним из основныхпараметров, характеризующих свертывающую способностькрови. Это гликопротеин с молекулярной массой около340000Да, содержащийся в плазме крови в концентрации 200-400мг/дл (254 г/л), синтез происходит в печени в норме 1,75 - 5,0 г вдень, время полураспада фибриногена составляет 3-5 суток.Минимальнаяконцентрацияплазменногофибриногена,необходимая для нормального формирования сгустка, составляет0,5 г/л. Фибриноген является субстратом действия как длятромбина, последнего фермента в каскадном цикле коагуляции,так и для плазмина, фермента фибринолитической системы.Также фибриноген относится и к группе острофазных белков, ипри развитии острой фазы воспалительного процессанаблюдаются высокие значения этого показателя после 24-48часов.В процессе распада сгустка фибрина под влиянием плазминаобразуются фрагменты, содержащие D-димеры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
