Диссертация (1141228), страница 8
Текст из файла (страница 8)
6).Таблица 6Факторы риска, приводящие к возникновению осложнений на фонепролонгированной варфаринотерапии (n=48)Факторы рискаТромбофилияОнкологические заболеванияАбс. значения313%2.611.23227.34841.4Неадекватная терапия варфарином(прием препаратов, влияющих наметаболизм варфарина,неконтролируемый приемварфарина)ВСЕГОПо данным таблицы 6, у большинства пациентов (32 больных)основным фактором риска, который мог привести к возникновениюосложнений, явилась неадекватная терапия варфарином.
У 19 пациентоввыявили сочетание нескольких факторов риска.Большинствопациентов(67больных)былипролеченыконсервативно, а 27 больных, на основании клинической картины и данныхобследования, были оперированы (25 больных оперировали в экстренномпорядке, 2 пациента оперировали через двое суток от момента поступления),20 пациентам выполнен эндоскопический гемостаз, еще двоим пациентамвыполнили пункцию гематомы под УЗ-контролем.3.1. Лечение пациентов с ВТЭОПролечили десять пациентов, у которых после выполнения УЗАСподтвердили наличие тромбоза в глубоких венах нижних конечностей.
Всембольнымпроводилитерапиювенотоникамиврекомендуемойпроизводителями дозе, а также круглосуточную эластическую компрессию48нижнихконечностейбинтамисреднейстепенирастяжимостилибомедицинским трикотажем второго класса компрессии.На момент поступления длительность приема варфарина и егодозировка у пациентов была различной. Характеристика приема варфаринана амбулаторном этапе лечения больных ВТЭО отражена в таблице 7.Таблица 7Характер варфаринотерапии у пациентов с ВТЭО на моментпоступления (n=10)БольнойДоза варфарина/сут15 мг2Варфарин 2,5 мг+ клопидогрель 75 мг33,75 мг45 мг52,5 мг63,75 мг72,5 мг85 мг92,5 мг103,75 мгРежим приема и мониторингаСамостоятельно отменил прием варфарина за 3 недели допоступления; контроль МНО реже 1 раза в месяцСамостоятельно у меньшил дозу варфарина с 5 мг до 2,5 мг;контроль МНО 1 раз в две неделиСамостоятельно уменьшил дозу варфарина до 3,75 мг в суткив связи с возникновением повышенной кровоточивости десен;кратность контроля МНО указать не можетКонтроль МНО 1 раз в 3 месяцаСамостоятельно уменьшил дозу варфарина до 2,5 мг в суткипланируя в результате полностью отказаться от АКТ;полностью безконтрольный приемДоза препарата была уменьшена врачом поликлиники в связис высокими показателями МНО, однако дальнейший контрольАКТ не проводилсяСамостоятельно уменьшил дозу варфарина до 2,5 мг в сутки;контроль МНО 1 раз в 3 месяца и режеПрием варфарина был не ежедневный; контроль МНО непроизводилсяДоза варфарина уменьшена самостоятельно до 2,5 мг всутки; контроль МНО не осуществлялсяДоза варфарина подобрана врачом поликлиники; контрольМНО реже 1 раза в месяцТаким образом, только трое пациентов принимали варфарин врекомендованной терапевтической дозе.
Семь больных принимали варфаринв дозе меньше рекомендованной. У всех десяти пациентов констатировалинеадекватный лабораторный мониторинг терапии варфарином.У 6 пациентов данной группы выявили проксимальную локализациютромбоза: у пяти тромбоз в ПБВ, у одного - ИФТ (илеофеморальныйтромбоз); у 4 пациентов выявили дистальную локализацию тромбоза –тромбоз до уровня ПкВ (подколенной вены) (табл. 8).49Таблица 8Характеристика тромботичесского поражения вен нижних конечностейу больных с ВТЭО (n=10)Локализация тромбозаИлеофеморальный тромбозПБВ До с/3 бедраПБВ до с/3 бедраПБВ до н/3 бедраГлубокие вен голени до ПкВГлубокие вены голени до ПкВХарактер тромбозаОкклюзивныйОкклюзивныйФлотация более 6 смФлотация ≤ 3 смФлотация ≤ 2,5 смОкклюзивныйКоличество б-ных112231По данным таблицы 8 флотирующий характер тромбоза выявили у 7пациентов,приэтомудвухбольныхфлотациюрасцениликакжизнеугрожающую, что потребовало хирургического лечения.
У пятипациентов тромботический процесс на конечности расценили как ретромбоз.У двух пациентов тромбоз выявили на контралатеральной конечности, а утрех - вне зоны первичного тромбоза на пораженной конечности.Всем пациентам при поступлении в стационар выполнили какстандартные, так и глобальные тесты оценки состояния системы гемостаза(табл. 9).Таблица 9Данные стандартных лабораторных тестов и глобальных тестову пациентов с ВТЭО (n=10)Глобальные тестыРезультатнормокоагуляциягиперкоагуляциягипокоагуляциявсегоТДабс53210Стандартные тестыТЭГ%5020100абс71210%701020100абс%46104060100По данным стандартных лабораторных тестов, шесть пациентов намомент поступления в стационар находились в состоянии гипокоагуляции, ачетверо - в состоянии нормокоагуляции.ВозникновениеповторныхВТЭОнафонеэффективнойгипокоагуляции для большинства больных является событием не совсемлогичным.
Мы провели более детальную оценку состояния системыгемостаза у всех 10 больных при помощи глобальных тестов, которые50показали иные результаты. Тест тромбодинамики выявил состояниегипокоагуляции (эффективную варфаринотерапию) только у двух пациентов,а у остальных нормо- и гиперкоагуляцию (табл. 10).Таблица 10Стандартные лабораторные показатели гемостаза и тесттромбодинамики у пациентов с ВТЭО на момент поступления встационар (n=10)ПоказательРеференсныезначенияБольные1234567АЧТВ34 - 41 сек283034,63836,93437,8МНО0,8 - 1,151,31,65 1,85 1,65 1,98 2,11,76Фибриноген1,8 - 4,5 г/л4,03,83,43,03,63,23,8Протромбин по Квику80 - 105%62687255605375D-димердо 250 нг/мл340280 460 520 240 290380T lag0,3 - 1,5 мин1,12,00,61,51,51,41,2ТДVs20 - 30 мкм/мин32233335192025*синим цветом выделены больные с доказанной гипокоагуляцией по данным обоих тестов.*красным цветом отмечены больные в состоянии гиперкоагуляции по тесту ТД8910372,63,1483201,418352,352,7642501,626341,782,9772701,322У двух больных с эффективной гипокоагуляцией по данным всехтестов, но развившимся ретромбозом, в процессе обследования быловыявлено онкологическое заболевание, что объясняет неадекватное течениепролонгированной варфаринотерапии.У трех больных с гиперкоагуляцией подтвержденной тестомтромбодинамики, согласно таблице 10, был повышен уровень Д-димера.Проведенные нами ранее исследования доказали, что сочетание этих двухфакторов можно расценивать как состояние повышенной тромботическойготовности, т.е.
высокий риск развития ВТЭО. К сожалению, этих данныхневозможно получить при анализе стандартных лабораторных показателей.Применение тромбоэластограммы в этой группе больных было менееэффективным. Она оказалась менее чувствительной к определениюсостояния гиперкоагуляции и показала следующие результаты (табл. 11).51Таблица 11Стандартные лабораторные показатели гемостаза и ТЭГ у пациентов сВТЭО на момент поступления в стационар (n=10)БольныеПоказательРеференсныезначения12345678910АЧТВМНОФибриногенПротромбин по КвикуD-димерR(мин)ТЭГ К (мин)Угол αº34 - 41 сек0,8 - 1,151,8 - 4,5 г/л80 - 105%до 250 нг/мл9 - 272-922 - 58281,34,06234015.34,955,2301,653,86828020,16,446,734,61,853,47246012,83,756,3381,653,0555205,41,160,936,91,983,66024028,410,621,1342,13,25329022,47,248,937,81,763,87538024,35,545,7372,63,14832030,212,119,9352,352,76425026,27,350,1341,782,97727018.97,133,7Данные таблицы 11 показали, что результаты ТЭГ у больных с ВТЭОпрактическиподтверждалирезультатыстандартныхлабораторныхисследований – лишь у одного пациента по данным теста выявили состояниегиперкоагуляции и двух состояние гипокоагуляции, у остальных пациентоввыявили – нормокоагуляцию.Таким образом, для эффективной оценки причин развития рецидиваВТЭОиназначенияадекватнойтерапии,помимоклиническихиинструментальных методов обследования, необходимо прибегать к изучениюсистемыгемостазабольного.Сэтойцельюпомимостандартныхлабораторных показателей необходимо использовать глобальные тесты(тромбоэластограмма и тест тромбодинамики).
Проведенное исследованиепоказало, что стандартные лабораторные показатели не всегда адекватнооценивают эффективность терапии (достижение состояния эффективнойгипокоагуляции) варфарином.Всем 10 больным с диагностированными ВТЭО варфарин отменяли ипереводили их на гепаринотерапию (НФГ или НМГ), руководствуясьобщеизвестными схемами.Шести больным для достижения эффективной гипокоагуляцииназначали НФГ подкожно в индивидуально рассчитанных по их весулечебных дозах.
Одному пациенту с дистальной локализацией окклюзивноготромбозаназначилигепаринотерапиюпокороткойсхеме,предусматривающей раннее назначение варфарина (с 3-х суток терапии52НФГ). Гепарин вводили подкожно из расчета 400- 450 Ед на кг массы тела смониторингом его эффективности через день путем определения АЧТВ. Натретьи сутки терапии НФГ к лечению добавили варфарин в дозе 5 мг в сутки.Пяти пациентам с проксимальной локализацией тромбоза не зависимо отналичия флотации гепаринотерапию проводили по длинной схеме, которуюосуществляли согласно описанным выше принципам, но варфарин в дозе 5мг добавляли на 7 – 9 сутки терапии НФГ.
При достижении показателя МНОболее 2,0 НФГ отменяли и переводили пациентов на монотерапиюварфарином с последующей корреляцией дозы в зависимости от МНО.ЭффективностьстандартныхпроводимойлабораторныхАКТтестовнавсехэтапахоценивалилеченияприпомощипомимотестатромбодинамики. Учитывая показатели МНО и теста тромбодинамики,коррекция первоначальной дозы варфарина понадобилась только тремпациентам. Двум пациентам дозу варфарина увеличили до 5,625 мг в сутки,одному - до 6,25 мг в сутки.Двум онкологическим больным, находящихся по данным локальныхтестов и теста тромбодинамики в состоянии гипокагуляции, но сразвившимся ретромбозом глубоких вен нижних конечностей, варфаринотменяли и назначали НМГ в индивидуальных лечебных дозах. После 7-10суток АКТ непосредственно перед выпиской из стационара обоих пациентовс целью пролонгации АКТ переводили на новые оральные антикоагулянты(НОАК).При выполнении контрольного УЗАС нижних конечностей на шестыесутки стационарного лечения явления начальной реканализации отмечены удвух больных.
У остальных больных какой-либо динамики УЗ-картины вэтот период лечения отмечено не было.У двух больных при поступлении выявили тромбоз глубоких вен наконтралатеральнойконечностисжизнеугрожающейфлотациейвповерхностной бедренной вене в одном случае и в общей бедренной вене вдругом. Ситуацию расценили как экстренную, в связи с чем, под местной53инфильтрационной анестезией из доступа в паховой области по линии Кенаим выполнили лигирование ПБВ дистальнее места впадения ГБВ длительнорассасывающейся лигатурой. В раннем послеоперационном периоде (через 6часов после оперативного вмешательства) данным пациентам возобновлялиантикоагулянтнуютерапиюнизкомолекулярнымигепаринами(фраксипарин/клексан) в лечебных дозах, рассчитанных индивидуально длякаждого пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
