Диссертация (1141228), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Быстрое переливание большихобъемов СЗП может привести к некардиогенному отеку легких [39, 92].Учитывая данные ограничения, применение СЗП рекомендуется в ситуациях,когда другие, более эффективные препараты не доступны [51, 52, 75, 106].Однако, следует отметить, что применение КПК сопряжено с рискомразвитиятромботическихосложнений[27].Поданнымнекоторыхисследований, риск возникновения тромботических осложнений связан синдивидуальными особенностями пациентов в большей степени, чем сприменением КПК.
Количество таких осложнений уменьшается с каждымгодом, что может быть связано с усовершенствованием состава КПК [101].rFVIIaболееассоциированныминовыйметодкровотечениямилечения[128].пациентовПоданнымсварфариннесколькихисследований, rFVIIa в дозах от 10 до 90 мкг/ кг способствуют быстрой21коррекции гипокоагуляции [48, 127]. Тем не менее, большинство пациентов вданных исследованиях также получали СЗП и витамин К. Поэтому, остаетсянеясным, насколько эффективно применение rFVIIa изолированно с цельюкоррекции гипокоагуляции. Кроме того, rFVIIa имеет высокую стоимость,короткий период полураспада (от 2,5 до 3 часов), а так же его использованиесопряжено с повышенным риском возникновения цереброваскулярноготромбоза [26, 129].Анализ изученной литературы показывает, что в настоящее время несуществует оптимальной схемы коррекции гипокоагуляции у пациентов сварфарин-ассоциированнымикровотечениями.Ноочевидно,чтоиспользование КПК совместно с витамином К позволяет в лучшей степенивыполнить коррекцию гипокоагуляции и при этом имеет низкий рисквозникновения неблагоприятных тромботических осложнений, кроме тогоиспользование данного сочетания препаратов в настоящее время наиболееизучено.1.2.2.Хирургическое лечение повторных ВТЭО.Лечение пациентов с ретромбозами на фоне варфаринотерапии посути не отличается от лечения пациентов с ТГВ и должно быть направленона предупреждение тромбоэмболии легочной артерии, развития рецидивавенозноготромбоза,недостаточности,развитиявыраженнойпосттромботическогохроническойсиндромаиеговенознойосложнений(трофических язв) [10, 18].
С этой целью используются как хирургические,такиконсервативныеметодылечения,которыенедолжныпротивопоставляться, а должны дополнять друг друга. Лишь адекватноесочетание хирургических и консервативных методов может обеспечитьвысокую эффективность лечения и минимизировать количество осложнений.Задачами оперативного вмешательства при ретромбозах являютсяпредотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.Выбор объема оперативного пособия следует основывать на локализациитромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии22сопутствующей патологии, тяжести состояния больного, имеющегося враспоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения.
Кхирургическим методам лечения относят: имплантацию кава-фильтра,эндоваскулярнуюподвздошнойвен,тромбэктомию,катетернуютромбэктомиюпликациюнижнейрадикальнуюполойизнижнейвены,тромбэктомию,полойипаллиативнуюрегионарнуютромболитическую терапию [15]. Следует заметить, что эксперты считаютнеоправданным рутинное использование, мер хирургической профилактикиТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотреныпри невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-завысокогорискагеморрагическихосложнений,распространенномэмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов,рецидивирующеймассивнойТЭЛАсозначительнымостаточнымперфузионным дефицитом.
Кроме того, не рекомендовано широкоеиспользование регионарной тромболитической терапии.Имплантируемые внутрисосудистые противоэмболические устройства– кава-фильтры применяются в клинической практике уже более 40 лет.Однако, остаются проблемы в применении кава-фильтров. В частности,поздние осложнения, связанные с окклюзией НПВ из-за неоинтимальнойгиперплазии и тромбообразования на кава-фильтре, разрушением фильтра,перфорацией НПВ, миграцией кава-фильтра и.т.д.
В связи с этим,разработчики делают сегодня основной упор на создании съемных кавафильтров, которые, при исчезновении их необходимости, можно было быудалить. Данная проблема решена лишь отчасти, несмотря на немалоеколичество применяемых моделей съемных кава-фильтров. Удалениенекоторых из этих моделей бывает технически сложно или невозможно,период в течение которого допустимо удаление таких кава-фильтров, частослишком мал [60].Показаниями для установки кава-фильтра служат: эмболоопасные(флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной23вены, осложненные или неосложненные тромбоэмболией легочной артерии,когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно;массивная тромбоэмболия легочной артерии; повторные тромбоэмболиилегочной артерии, источник которых не установлен [21].
Пациентаммолодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВнеобходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30суток после установки при устранении угрозы ТЭЛА [17].Самым грозным осложнением после имплантации кава-фильтраявляется повторная ТЭЛА, которая поданным разных авторов может иметьместо в 2-7% случаев [17]. При эффективной антикоагулянтной терапии рискповторной эмболии составляет приблизительно 5% после первых 10 днейлечения и 1% после 10 недель лечения, а максимальный риск смерти отТЭЛА оценивается в 1% [113].Главным прогнозируемым осложнением после имплантации кавафильтра является тромбоз НПВ, который отмечается в 6-28% наблюдений[18].
Осложнения, связанные с имплантацией самого кава - фильтра могутбыть двух видов: перфорация и некорректная имплантация, ведущая кдислокации или миграции фильтра. Перфорация НПВ по данным различныхавторов встречается – до 9,2% [35]. Миграция кава - фильтра впроксимальном или дистальном направлении на расстояние, превышающеевысоту одного позвонка, по данным литературы отмечается в 3,6-7,3%наблюдений [13].При невозможности имплантации кава - фильтра методом выбораявляется пликация НПВ.
Пликация нижней полой вены подразумеваетразделение просвета вены на несколько каналов. Это препятствует миграциикрупных эмболов в малый круг кровообращения. [5, 20]. В отдаленномпериоде более чем у 2/3 пациентов через 2-3 года после операции полностьювосстанавливается проходимость нижней полой вены.Возникающие после пликации НПВ гемодинамические изменениявенозного кровообращения диктуют целесообразность применения при24определенной локализации тромба технически несложной и нетяжелой, длябольного, операции. Перевязка магистральных вен выполняется с цельюблокировать ту часть венозной системы конечности, откуда исходит угрозаэмболии легочной артерии.
У значительной части больных флеботромбозамивыявляются флотирующие тромбы, располагающиеся в поверхностной илиобщей бедренной вене. Когда флотирующая верхушка эмболоопасноготромба расположена дистальнее впадения глубокой вены простая перевязкаповерхностнойбедреннойвенынадежнопредотвращаетвозможнуютромбоэмболию. Попытка удаления, как правило, плотно припаянных кстенкам вены тромбов из бедренно-подколенного сегмента лишена особогосмысла ввиду почти 100% ретромбоза, развивающегося на фоне флебита,невозможности удалить все тромбы из дистальных отделов и попутногоразрушения клапанов катетером Фогарти.Перевязка поверхностной бедренной вены должна быть выполненатотчасдистальнееместавпаденияглубокойвеныбедра,полнаяпроходимость которой является обязательным условием при определениипоказаний к данному оперативному вмешательству [3, 4, 5, 7, 8, 13, 17, 21].При выявлении флотирующего тромба в общей подвздошной венеможет быть выполнена ее перевязка (возможно с тромбэктомией из НПВ),однако,перевязкапредпочтительнеетакогокрупноговыполнитьсосудатромбэктомиюнецелесообразнанепосредственноиизподвздошной вены с последующей имплантацией кава - фильтра либопликацию НПВ [7, 8, 11, 13].Тромболитическая терапия острого ТГВ является методом «первойлинии» лечения, направленным на растворение тромба в системе глубокихвен.
Основная цель ее применения максимально предотвратить развитиепосттромботическихосложнений.Ведущиймеханизмтромболизисаосуществляется путем активации связанного с фибрином плазминогена [24].Подтверждаядоказываетрандомизированныебольшуюисследования,эффективностьклиническийинтратромбозногоопытвведения25активаторовплазминогенапосравнениюссистемнымвведениемлекарственных средств. Дискуссии по тромболитической терапии касаютсявозможностилизированияформирования,тромбовэффективностивзависимостипредотвращенияотсроковихпосттромботическойболезни и риска кровотечения.СогласительнаяконференцияпоантитромботическойтерапииАмериканской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки (AmericanCollege of Chest Physicians – ACCP, 2004) пришла к выводу, что нет никакихсвидетельств в поддержку использования тромболитических агентов, какметода выбора при лечении ТГВ. Специалисты выступали противстандартного использования катетернаправленного тромболизиса и пришли кутверждению, что тромболитическая терапия должна выполняться толькопациентам, нуждающимся в спасении конечности.
Впрочем, спустя лишьчетыре года, 8-я согласительная конференция по антитромботической итромболитической терапии (ACCP, 2008) полностью признала преимуществатромболитической терапии и одобрила энтузиазм врачей на применениелюбой стратегии, направленной на удаление тромбов, включая оперативнуювенозную тромбэктомию и тромболитическую терапию [29].По данным «Российских рекомендаций по диагностике, лечению ипрофилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (Москва, 2015)признается эффективность метода и делается акцент на предпочтительностирегионарного введения препарата непосредственно в тромботические массы.Определенсроквозможногоиспользованияметода–длительностьзаболевания не должна превышать 5 суток, с распространенностьюпоражения – не более двух соседних анатомических сегментов [15].1.2.3.
Хирургическое лечение геморрагических осложнений.Прерывание антикоагулянтной терапии временно увеличивает рисквозникновения тромбоэмболиии риск, а ее продолжение - увеличивает рисккровотечения, связанного с инвазивными процедурами. Оба эти результатанеблагоприятно влияют на смертность. Именно поэтому ведение пациентов,26получающихпролонгированнуютерапиюварфариномитребующиххирургического вмешательства или инвазивной процедуры- проблемаодновременнотривиальнаяисложная[59,63,85,87,137,143].Хирургическое лечение пациентов с геморрагическими осложнениямидлительной варфаринотерапии должно начинаться с коррекции варфаринассоциированной коагулопатии [110]. При необходимости выполненияэкстренного оперативного лечения пациентам с большими кровотечениямипрепаратом выбора по данным ряда отечественных и зарубежных авторовявляется КПК, а при невозможности его введения необходимо использоватьСЗП [62, 94]. При возможности отсроченного выполнения хирургическоговмешательстваилиинвазивныхпроцедурпациентамсмалымикровотечениями препаратом выбора становится витамин К [62].
Объемоперативного лечения на фоне коррекции коагулопатии определятся исходяиз тяжести состояния пациента, тяжести основного заболевания, объемакровопотери, наличия сопутствующих заболеваний и иных факторов риска[62, 63, 143].Такимобразом,анализнаучнойлитературыподтверждаетнеобходимость пролонгации АКТ для достижения ее высоких клиническихрезультатов и профилактики развития повторных ВТЭО. До настоящеговремени наиболее распространенным препаратом для проведения длительнойАКТ является варфарин. Несмотря на существующие индивидуальные схемыподбора дозы и регламенты проведения варфаринотерапии, а такжелабораторный контроль за ее эффективностью и безопасностью, достаточночасторазвиваютсяосложнения,требующиедляихустраненияхирургического вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
