Диссертация (1141228), страница 7
Текст из файла (страница 7)
D-димеррассматривают как маркер способности к гиперкоагуляции иэндогенного фибринолиза, повышенные уровни которыхрегистрируютсяубольныхстромбозами.Данныйположительный тест имеет негативное прогностическоезначение для больных с глубоким тромбозом вен нижнихконечностей и тромбоэмболии легочной у 85-90% больных сподозрением на данную патологию. У амбулаторных больныхданный тест является дополнительным средством, включенным вбольшинство алгоритмов обследования для исключения диагнозаглубоких тромбозов вен. D-димер является чувствительныммаркером для определения синдрома диссеминированноговнутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), а также дляоценки потенциального риска у больных с имеющимся ДВСсиндромом и для мониторинга в динамике начатой терапии.Антитромбин III является мощным ингибитором реакцийкаскада процессов коагуляции.
Название «антитромбин»включает в себя действие только на уровне тромбина, какправило, этот естественный антикоагулянт ингибирует вопределенной степени все ферменты коагуляции. Основнымиингибируемыми ферментами являются: фактор Ха, IXa итромбин (фактор IIa), а также антитромбин осуществляетингибирующее действие на фактор XIIa, XIа и комплексныйфактор VIIa.Протеин С только в комплексе с протеином S инактивирует Vа и1.8- 3.5 г/лДо 250 нг/мл86- 116%94- 124 %40VIII, поэтому желательно параллельно исследовать и протеин Си протеин S.Витамин-К-зависимый белок, который является кофакторомактивированногопротеинаС.Описаныслучаикакфункционального, так и количественного дефицита протеина S.При проведении тестов важно помнить, что протеин Sприсутствует в плазме частично в свободном состоянии,частично в комплексе с С4-связывающим протеином (С4-СП), ноактивна только свободная форма протеина S.Протеин S81- 111%Тест тромбодинамики.Тромбодинамика – метод качественной и количественной оценкикоагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализапространственно-временнойдинамикиростафибриновогосгусткавгетерогенной in vitro системе без перемешивания.
Тест тромбодинамикиреализуетсяспомощьюлабораторнойдиагностическойсистемы–«Регистратор тромбодинамики». Предварительно подготовленные образцыплазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы.Затем в кювету вводится специальная вставка-активатор, на торцы которойнанесено покрытие, содержащее липиды и белок тканевой фактор (главныйфизиологический белок-активатор свертывания).
Торец вставки-активатора сзакрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенкикровеносного сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевымфактором, запускается процесс свертывания, и от торца вставки-активатораначинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и ростафибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветырегистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровойфотокамерой при помощи метода темного поля (регистрация картинысветорассеяния) в течение 30 минут (стандартное время проведенияисследования).Полученнаясерияфотоизображенийпоказывает,какменяются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени(рисунок 5). Кроме роста основного сгустка от вставки-активатора можетрегистрироваться динамика спонтанного свертывания в объеме плазмыкрови, не контактирующем с активирующей поверхностью.
Данный феномен41может присутствовать у больных с сильно выраженными явлениямигиперкоагуляции, и обуславливается наличием в образце плазмы пациентасобственных прокоагулянтных компонентов – микровизикул, активныхфакторов свертывания, следов тканевого фактора. Один из последнихаппаратов для проведения теста тромбодинамики представлен на рисунке 4.Рисунок 4. Регистратор тромбодинамики («ООО Гемакор», Россия)На основе полученных изображений программное обеспечениерегистратора тромбодинамики строит зависимость размера сгустка отвремени и рассчитывает численные параметры пространственной динамикироста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования (параметрытромбодинамики), такие как скорость роста сгустка, время задержки ростасгустка и ряд других.Рисунок 5.
Принцип визуального контроля за ростом сгустка в кювете.42Основные параметры тромбодинамики: 1. Tlag, [мин]. Лаг-тайм –время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы совставкой-активатором. Норма 0.6- 1.5 мин. 2. V, [мкм/мин]. Скорость ростасгустка – средняя скорость роста сгустка, рассчитанная на интервале 15 – 25минут после начала роста.
Норма 20.0- 29.0. 3. Tsp, [мин]. Время появленияспонтанных сгустков в объеме плазмы, изначально не контактирующем совставкой-активатором. Норма менее 30 мин (спонтанные сгусткиотсутствуют).Дополнительные параметры тромбодинамики: 1. Vi, [мкм/мин].Начальная скорость роста сгустка – средняя скорость роста сгустка,рассчитанная на интервале 2 – 6 минут после начала роста сгустка. Норма38.0- 56.0. 2.
Vst [мкм/мин]. Стационарная скорость роста сгустка – средняяскорость роста сгустка, рассчитанная на интервале 15 – 25 минут посленачала роста сгустка. 3. CS, [мкм]. Размер фибринового сгустка через 30 минпосле контакта плазмы со вставкой активатором. Норма 800- 1200 мкм. 3. D,[усл.ед.]. Плотность сгустка.
Оптический показатель, равный интенсивностирассеяниясветафибриновымсгустком,пропорционаленплотностифибриновой сети. Норма 15000- 32000 усл. едениц.Тромбоэластография (ТЭГ).Метод тромбоэластографии регистрирует изменение вязкоупругихсвойств образца крови в процессе свертывания, графически отображаяпроцесс полимеризации фибрина, а также последующий лизис.
Исследуемыйобразец помещается в подогреваемую до 37 С кювету в форме небольшойчашечки. Затем в нее погружается стержень, который начинает совершатьвращательно- колебательные движения на несколько градусов. Последобавления в образец активатора свертывания крови начинается образованиесгустка. По мере полимеризации фибрина и увеличения вязкости образцаколебания с одного элемента системы начинают передаваться на другой и43регистрироваться. Получившаяся кривая зависимости амплитуды колебанийот времени характеризует процесс свертывания крови, а позже фибринолиза.Главным достоинством ТЭГ является то, что это единственный глобальныйтест, работающий в цельной крови. К недостаткам ТЭГ относится низкаявоспроизводимость и высокая вариабельность, низкая чувствительность,низкая разделяемость вкладов плазменного и тромбоцитарного звеньевгемостаза (рисунок 6,7).Рисунок 6. Регистрация тромбообразования и фибринолиза на аппарате ТЭГ.Рисунок 7.
Аппарат ТЭГОсновные показатели ТЭГ: 1) r – время от начала исследования допоявления первых признаков тромбообразования; 2) k – время начальноготромбообразования; 3) угол α – угол между касательной к кривой игоризонтальной плоскостью – скорость роста сгустка и увеличение егопрочности. Эти показатели (r, k, α) характеризуют в основном системусвертывания. 4) Максимальная амплитуда (МА) кривой указывает на44максимальнуюплотностьтромба,котораяопределяетсяфункциейтромбоцитов и в меньшей степени фибриногеном.
Показатель 30-минутноголизиса, определяемый процентом убывания площади под кривой за 30 мин,характеризует активность системы фибринолиза.Таким образом, в исследование включили 116 больных с различнымихирургическими осложнениями пролонгированной варфаринотерапии, изкоторыхгеморрагическиеосложненияразличнойлокализациииинтенсивности выявили у 106 пациентов (91.8%) и повторные ВТЭО - у 10пациентов(8.2%).Причинойназначения,пролонгированнойварфаринотерапии у них, явились различные патологии сердечно-сосудистойсистемы - у 72.6% пациентов и ТГВ различной локализации - у 27.4%больных. Всех больных обследовали клинически и инструментально.
На всехэтапах исследования осуществляли лабораторный контроль за динамикойсостояния плазменного гемостаза у больных с использованием какстандартных лабораторных показателей, так и глобальных тестов (методатромбодинамикииТЭГ)–наиболееизвестныхииспользуемыхкоагулогических тестов. По показаниям оперировали 26 больных, 24пациентам выполнили эндоскопический гемостаз, остальным проводиликонсервативную терапию.Применение современных методов оценки состояния плазменногогемостаза у каждого участвующего в исследовании пациента позволялоповысить качество обследования больных, а также выбрать оптимальнуюсхему лечения.Статистическая обработка данныхСтатистическую обработку проводили с помощью программы Biostat4.03.
(парный t-критерий Стьюдента), а также использовали статистическийпакет Statistica for Windows 8.0. Данные представлены в виде среднихзначенийс95%доверительныминтерваломилисостандартнымотклонением. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.45ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕНа базе клиники факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченовабылипролечены116больныхсосложнениямипролонгированной варфаринотерапии (10 пациентов с диагностированнымиВТЭО, 106 пациентов - с геморрагическими осложнениями).
Делениепациентов по группам и виды выполненных в этих группах лечебныхманипуляций представлены на схеме 2.2Консервативно8 больныхХирургически2 больныхКонсервативно49 больныхКонсервативно8 больныхКонсервативно2 больныхХирургически12 больныхХирургически13 больныхЭндоскопическийгемостаз10 больныхЭндоскопическийгемостаз10 больныхПункция под УЗИконтролем2 больных46Включенные в исследование больные принимали варфарин впролонгированном режиме (от 6 до 12 месяцев и более) в соответствии сосновным заболеванием.
В зависимости от длительности варфаринотерапиивсех больных условно разделили на три группы (табл. 4).Таблица 4Длительность приема варфарина (n=116)Длительность приемаАВКОт 6 мес. до годаОт года до 5 летБолее 5 летИТОГОМужчиныК-во3323368Женщины%2,627,628,458.6К-во5212248Всего%4,318,11941,4К-во85355116%6,94548,1100По данным таблицы 4 видно, что всего 8 больных (6,9%) включенныхв исследование пациентов принимали варфарин до года, большинствопациентов - более года, при этом почти половина больных (48,1%)принимали варфарин более 5 лет.Всем пациентам при поступлении определяли показатель МНО.Результаты представлены в таблице 5.Таблица 5Результаты показателя МНО у исследуемых пациентов на моментпоступления (n=116)Показатели МНО на моментпоступленияДо 1От 1 до 2От 2,1 до 3От 3,1 до 4От 4,1 до 5От 5,1 до 6От 6,1 до 7От 7,1 до 8От 8,1 до 9От 9,1 до 10От 10,1 до 11Более 11ИТОГОГеморрагические осложненияабс3131615221110934106%2,812,71514,120,710,39,48,52.83,791,4Ретромбозабс7310Всего%62,68,6абс76131615221110934116%65.412,71514,120,710,39,48,52,83,710047По данным таблицы 5 геморрагические осложнения в большинствеслучаев возникли у пациентов с МНО ≥ 5,0 (60,9%), а ретромбоз у пациентовс МНО ≤ 2,0 (6%).У 48 пациентов (41,4%) из 116 исследуемых выявили факторы риска,которые могли привести к возникновению осложнений пролонгированнойварфаринотерапии (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
