Диссертация (1141228), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Среднее значениеМНО в этой группе было 5,7±0,25, максимальное значение – 7,4.Варианты геморрагических осложнений у пациентов второй группыпредставлены на диаграмме 4.Диаграмма 4.Варианты геморрагических осложнений у пациентов второй группы (n=32)маточное кровотечение8-25%10-31,25%ЖККЗабрюшинные гематомыНапряженные гематомыголеней4-13%10-31,25%У 10 больных диагностировали напряженные гематомы голеней и у 10ЖКК различной локализации (по 31,25%), у 8 больных - маточноекровотечение (25%) и у 4 больных (12,5%) геморрагический синдром былпредставлен забрюшинными гематомами.У18больныхприпоступлениивстационаркровотечениеостановилось, но оставалась высокая вероятность его возобновления.Показаний к хирургическому лечению не было (подгруппа I).
У 10 больныхдиагностировали состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение и у 865больных - маточное кровотечение. Среднее МНО составило 5,8±1,9, поэтомуварфарин всем пациентам был отменен до нормализации МНО.Всем пациентам, поступившим с клинической картиной желудочнокишечного кровотечения, с целью верификации источника при поступлениивыполнили эзофагогастродуоденоскопию. Во всех случаях источникомкровотечения явились язвы различных отделов желудка и начальных отделовдвенадцатиперстной кишки.
С целью профилактики кровотечения имвыполнили аргоноплазменную коагуляцию (5 пациентов), обкалываниеисточника кровотечения (2 пациента), клипирование (2 пациента), орошениеспиртом (1 пациент). Кроме того, наряду с выполнением инвазивных методовпрофилактики кровотечения всем пациентам выполняли в/в инфузиивитамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1-2 суток. Всем пациентамдля нормализации гемостаза, учитывая объем кровопотери, параллельноосуществляли трасфузию свежезамороженной плазмы в дозе из расчета 15-20мл/кг, рекомендованную российскими и международными стандартами [6,141].Помимокоррекциигемостаза,всемпациентампроводиласьпротивоязвенная терапия в соответствии с международными стандартами.ПридостижениитерапевтическихзначенийМНОпятипациентамвозобновили антикоагулянтную терапию варфарином в дозе 5 мг в сутки подконтролем МНО, другие пять пациентов были переведены на иныепероральные антикоагулянты.У пациенток, с состоявшимся маточным кровотечением показаний кхирургическому лечению и инвазивным манипуляциям не было.
Всембольным тотчас после поступления выполняли инфузии витамина К в дозе 10мг х 2 раза в сутки в течение 1- 2 дней, а также трансфузию СЗП в дозе 15- 20мл/кг. По показаниям проводилась терапия утеротоническими средствами.При достижении МНО≤2,0 и клиническом улучшении, инфузионнуютерапию отменяли и в дальнейшем данным пациенткам проводилисимптоматическую терапию.
Всем больным антикоагулянтную терапиюварфариномвозобновилипридостиженииМНОтерапевтических66показателей в дозе 5 мг в сутки с последующей корреляцией дозы взависимости от показателей МНО.Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал,что СЗП обладает умеренной активностью в устранении варфариновойкоагулопатии (табл. 22).Таблица 22Параметры коагулограммы до и через час после трансфузии СЗП (n=18).†ПараметрыАЧТВ (сек)ПИ по Квику(%)МНОФибриноген (г /л)(p< 0,05)Референсные значения34 - 4180 - 1050,85 – 1,152,0 - 4,5Исходные76,2±16,919,7±8,05,8±1,93,3±1,5После СЗП54,6±14,4†35,7±5,0†2,35±0,6†3,1±1,7Данные таблицы 22 показывают эффективность инфузии СЗП длякоррекции состояния гемостаза на фоне выраженной гипокоагуляции.Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал, чтоСЗПобладаетумереннойактивностьювустраненииварфариновойкоагулопатии.
Ни у одного из пациентов МНО после трансфузии СЗП недостигло уровня ниже 2,0, хотя среднее значение исходного уровня МНО вэтой подгруппе оказалось самым низким – 5,8±1,9. Это может бытьобусловлено применением низкой терапевтической дозы СЗП – 15 мл/кг,однако использование более высоких доз СЗП – 25-30 мл/кг у пожилыхпациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией не оправданоиз-за высокого риска волемической перегрузки. Положительная динамикастандартных лабораторных показателей после трансфузии СЗП указывает навосстановление свертывающей системы у больного. Однако, помимовведения СЗП, наличие варфарин-ассоциированной коагулопатии требуетпараллельного введения витамина К.Комбинированная терапия СЗП и витамином К оказалась достаточноэффективнаупациентов,находящихсявсостояниивыраженнойгипокоагуляции (МНО 5,8±1,9) и в условиях возникновения осложнений,требующих оперативного вмешательства.
Применения такой комбинации67препаратов позволяет в короткие сроки (через 60 минут от моментаокончания введения СЗП) добиться снижения МНО до терапевтическихзначений и снизить риск возникновения активного кровотечения, чтопозволяет выполнить хирургические операции с минимальным риском.Применение комбинации витамина К и СЗП позволило достичьположительных результатов лечения у всех 18 больных этой подгруппы.Применение глобальных тестов (теста тромбодинамики и ТЭГ) у этихпациентовподтверждалоположительнаядинамиканаличиеихвыраженнойпоказателейгипокоагуляции,показывалааэффективностьпредпринятого лечения.Во вторую подгруппу (подгруппа II) включили 14 пациентов, укоторых кровотечение было анамнестически, но при поступлении активногокровотечениянебыло.Увсехпациентовэтойподгруппыпослеперенесенного кровотечения диагностировали гематомы различных размерови локализаций.
У 4 больных при УЗИ и компьютерной томографии выявилизабрюшинные гематомы различных размеров, при этом у всех больныхотсутствовала клиника внутрибрюшного кровотечения. У 10 пациентов приобследовании верифицированы напряженные гематомы голени (рисунок 8),которые привели к развитию синдром сдавления - т.н. «футлярногосиндрома».Рис. 8.
Больной Ж., внешний вид конечности и УЗИ картина межмышечнойгематомы.68Независимо от локализации гематомы, - это абсолютное показаниедля выполнения хирургической декомпрессии с одновременной коррекциейгемостаза.Среднее МНО в этой подгруппе составило 6,1±1,1. Учитываясостояние выраженной гипокоагуляции и геморрагический синдром всемпациентам варфарин при поступлении отменяли. Одновременно у всехбольных имелись показания к в/в инфузии витамина К, которуюосуществляли в объеме 10 мг х 2 раза в сутки.Пациентам с забрюшинными гематомами с целью коррекции системыгемостаза, а также учитывая объемы кровопотери вместе с в/в введениемвитамина К выполнили трансфузию индивидуально рассчитанных доз СЗП(табл. 23).Таблица 23Параметры коагулограммы после первой и второй доз СЗП у пациентовс забрюшинными гематомами (n=4)ПациентИсходные показатели1 доза СЗП2 доза СЗПМНОАЧТВПТИФибрМНОАЧТВПТИФибрМНОАЧТВПТИФибр16,480,125,72,93,677,336,83,42,351,356,83,326,072,518,62,53,370,1393,12,150,168,93,237,068,927,13,13,461,9413,32,043,979,13,446,58924,82,23,17242,63,12,045,780,23,3По данным таблицы 23, у 4 пациентов с забрюшинными гематомамипоследовательная трансфузия нескольких доз СЗП в сочетании с введениемвитамина К нормализовала показатели гемостазиограммы, что в своюочередь позволило своевременно и с минимальными рисками для жизни издоровья каждого пациента выполнить оперативное вмешательство.Данным пациентам в экстренном порядке под ЭТН выполнилилапаротомию, гемостаз, санацию и дренирование брюшной полости изабрюшинного пространства.
В раннем п/о периоде, учитывая наличиеанемии тяжелой степени (средний Hb 57±19,2) данным больным выполнилитрансфузию эритроцитарной массы. Так же им продолжили инфузию69витамина К в ранее указанных дозах, проводили стандартную инфузионную,антибактериальную терапию. На вторые сутки проводимой терапиипоказатели гемостазиограммы у всех пациентов нормализовались, чтопозволило возобновить антикоагулянтную терапию НМГ в индивидуальноподобранных профилактических дозах, в дальнейшем все пациенты былипереведены на пероральные антикоагулянтны, не относящиеся к группе АВК.Экстренная коррекция гемостаза 10 пациентам с напряженнымигематомами голени так же осуществлялась посредством трансфузии однойили двух доз СЗП, а также инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки(табл.
24).Таблица 24Параметры коагулограммы до и после трансфузии СЗП у 10 пациентовс напряженными гематомами голеней † (p< 0,05)ПараметрыАЧТВ (сек)ПИ по Квику(%)МНОФибриноген (г /л)Референсные значения34 - 4180 - 1050,85 – 1,152,0 - 4,5Исходные78,2±16,920,1±7,36.1±1,13,6±1,4После СЗП52,3±14,4†34,2±4,8†2,55±0,7†3,2±1,6Данная схема лечения позволила в короткие сроки добитьсянормализации показателей гемостазиограммы. При снижении показателяМНО до уровня 3,0 шести пациентам с выраженным ишемическим иболевым синдромом под ЭТН выполнили вскрытие и дренирование гематомголеней с последующим продолжением инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2раза в сутки в течение 1-2 дней.
Помимо того, пациентам проводиласьантибактериальная, инфузионная терапия и терапия направленная настимуляцию гемопоэза. После нормализации гемостазиограммы всемпациентамбылавозобновленаантикоагулянтнаятерапияНМГвиндивидуально подобранных профилактических дозах в среднем 5-7 суток споследующим переводом на варфарин в дозе 5 мг в сутки и корреляциейдозы в зависимости от показателей МНО.У четырех пациентов с напряженными гематомами голени, ноумеренно выраженным болевым и ишемическим синдром, провели попытку70разрешения гематомы малоинвазивными методами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
