Диссертация (1141228), страница 12
Текст из файла (страница 12)
На фоне выполнениякоррекции гемостаза им произвели пункцию гематомы под УЗИ контролем,которая привела к разрешению гематомы у 2 больных. Двум больным, всвязи с неэффективностью выполненной пункции, под ЭТН выполниливскрытие и дренирование гематом. В послеоперационном периоде всемпациентам проводили стандартную антибактериальную терапию. Придостижении МНО ≥ 2,0, всем пациентам возобновили антикоагулянтнуютерапию НМГ в профилактических дозах с последующим переводом двухпациентов на варфарин в дозе 5 мг в сутки под контролем МНО и двухпациентов на пероральные антикоагулянты, не относящиеся к группе АВК.Все пациенты данной группы при достижении клиническоговыздоровленияинеобходимыхпараметровгемостазиограммыбыливыписаны с рекомендациями, соответствующими характеру основногозаболевания.Таким образом, комбинированная терапия СЗП + витамин Кпозволилавкороткиесрокидобитьсянормализациипоказателейгемостазиограммы, а так же дала возможность выполнить оперативныепособия в экстренном порядке с минимальной кровопотерей и следовательнонизким риском для здоровья больных.3.2.3.
Лечение пациентов третьей группыВ третью группу включили 25 больных, у которых на фонедлительного приема варфарина на момент поступления кровотечениепродолжалось. Данная ситуация требовала интенсивной терапии и срочногопринятия решения о необходимости хирургической остановки кровотечения.При обследовании у больных этой группы выявили высокие значенияпоказателя МНО от 5,0 до 7,5, что затрудняло остановку кровотечения.Характеристика пациентов третьей группы представлена в таблице 25.71Таблица 25Характеристика пациентов третьей группы (n=25)Кровотечение припоступленииЛокализациякровотеченияестьЖКК, маточноекровотечение,легочноекровотечение,забрюшинныегематомыМНОПоказания кхирургическому лечениюГипокоагуляция5≤МНО ≤7,5естьТесттромбодинамики(ТД,n=0)Не выполнялсяТромбоэластография(ТЭГ,n=25)ГипокоагуляцияR(мин) 56,6±21,1К (мин) 19,9±9,5Угол αº 16,6±8,1мА (мм) 39,5±12,2Колвоб-х25Все пациенты третьей группы по данным стандартных лабораторныхтестов, а также ТЭГ находились в состоянии гипокоагуляции.
Кроме того,геморрагическиеосложненияупациентовтретьейгруппыбылипредставлены большими кровотечениями с показаниями к хирургическомулечению (диаграмма 5).Диаграмма 5. Характер геморрагических осложнений8%12%12%68%ЖККЗабрюшинная гематомаМаточное кровотечениеЛегочное кровотечениеУ большинства пациентов (68%) диагностировали ЖКК, в равномколичестве случаев (12%) забрюшинные гематомы и легочное кровотечение,в 8% случаев - маточное кровотечение.Учитывая необходимость быстрого принятия решения и коррекции,выявленной коагулопатии, из глобальных тестов в этой группе пациентовприменяли только ТЭГ. Применение ТЭГ позволяло не только подтвердитьгипокоагуляцию, но и оценить тяжесть коагулопатии у каждого больного и72индивидуально выбрать схему лечения.
Выполнение теста тромбодинамикитребоваломноговремени(от40минутдо1часа)снизкойчувствительностью этого теста к гипокоагуляционным состояниям.Послеклиническойоценкисостояниябольного,данныхинструментальных исследований и лабораторных показателей, средикоторых приоритет отдавали ТЭГ, начинали гемостатическую терапию ипринималииндивидуальноерешениеонеобходимостипримененияконцентрата протромбинового комплекса (КПК).Наличиеактивногокровотеченияупациентовэтойгруппы,выраженной гипокоагуляции и показаний к экстренной хирургическойостановке кровотечения делало невозможным применение исключительнокомбинации СЗП и витамина К. Для быстрого восстановления факторовсвертывания необходимы большие дозы СЗП, а витамин К в свою очередьобеспечивал медленное снижение эффекта блокаторов синтеза витамина К.Кроме того, содержание факторов свертывания в СЗП не стандартизировано,а при длительном хранении в любом виде их содержание в плазмеуменьшается в среднем еще на 25%.
В таких случаях принималиположительное решение о применении КПК.ИнфузиюопределеннойпротромбиновогопоисходномукомплексаМНО,осуществлялисогласноданнымвдозе,японскихисследователей [150] (при исходном уровне МНО ≥4,5 рекомедованная дозаКПК составляет 1000 – 1200 МЕ, при МНО <4,5 - 500- 600 МЕ КПК). Десятипациентам была выполнена инфузия КПК в дозе 600 МЕ, остальным – в дозе1200 МЕ.Гемостатический эффект КПК развивался быстро – через 15 минутпосле введения, за счет высокой концентрации основных факторовсвертывания: в 1 мл КПК она в 25-30 раз выше, чем в 1 мл СЗП.
Послевведения КПК кровотечение было остановлено у всех больных и повторноговведенияпрепаратанепотребовалось.Рецидивовкровотечения73зарегистрировано не было. Во всех случаях решение о характере и объемегемостатической терапии и выбор сроков хирургического вмешательствапроизводилсяприучастииспециализированнойвыезднойбригадыанестезиологов-реаниматологов ФГБУ Гематологического научного центраМЗ РФ.Одновременно с введением КПК проводили в/в введение витамина Кв дозе 10 мг 2 раза в сутки и продолжали его введение в течение 2-5 суток. Всоответствиисклиническимирекомендациямивсембольнымспродолжающимся кровотечением проводили трансфузию СЗП в дозе 15-20мл/кг.В третьей группе степень динамики коагулопатии контролировали дои через 30-40 минут после введения КПК с использованием стандартныхлабораторных тестов и тромбоэластограммы (ТЭГ), ставшей в экстренныхусловиях методом выбора (табл. 26, 27).Таблица 26Параметры коагулограммы до и после введения КПК (n=25).
† (p<0,001)ПараметрыкоагулограммыАЧТВ (сек)ПИ по Квику(%)МНОФибриноген г/лРеференсные значенияИсходныеПосле КПК34 – 4180 – 1050,85 – 1,152,0 – 4,571,8±18,220,6±6,27,3±2,53,5±1,638,6±7,6†67,3±14,5†1,3±0,5†3,6±1,1Стандартные лабораторные показатели свертывающей активностикрови оказываются достаточно чувствительны к введению КПК. Из таблицывидна статистически значимая (p<0,001) положительная динамика основныхпоказателей уже через 15-20 минут после начала лечения: показатель МНО c7,3±2,5 снизился до 1,3±0,5; отмечено укорочение АЧТВ с 71,8±18,2 сек. до38,6±7,6 сек.; выявлено увеличение ПИ по Квику с 20,6±6,2% до 67,3±14,5%.74Таблица 27Значения параметров ТЭГ до и после введения КПК (n=25).
† (p<0,001)Параметры ТЭГR(мин)К (мин)Угол αºмА (мм)Референсные значения9 - 272–922 - 5844 - 64Исходные56,6±21,119,9±9,516,6±8,139,5±12,2После КПК25,0±10,1†6,6±3,3†36,3±10,3†53,6±10,8По данным ТЭГ, у пациентов 3 группы имелась выраженнаягипокоагуляция,чтообъясняетсяглубокимдефицитомфакторовпротромбинового комплекса.
Через 20 минут после введения препарата КПКгипокоагуляция была устранена и все показатели ТЭГ достигли нормальныхзначений: R - 25,0±10,1 сек., K - 6,6±3,3 сек., угол α - 36,3±10,3 градусов(p<0,001). Не получено статистически значимых отличий по параметру мА.Это обусловлено тем, что почти у всех больных данной группы не былоисходной тромбоцитопении и гипофибриногенемии.Интенсивная терапия с применение инфузии КПК позволилаостановитькровотечениебезпоследующейоперации12больным.Подавляющее большинство из них составили пациенты с желудочнокишечнымикровотечениями(10больных).Контрольгемостазаосуществляли посредством выполнения эзофагогастродуоденоскопии.После остановки кровотечения по показаниям были оперированы 13пациентов (табл.
28).75Таблица 28Объем выполненных операций (n=13)ПациентДиагноз при поступлении1Язвенная болезнь желудка.Желудочное кровотечение.Рак желудка. Желудочноекровотечение.Язвенная болезнь желудка.Желудочное кровотечение.Опухоль сигмовидной кишки.2345678Опухольтонкойкишки.Кишечное кровотечение.C-r селезеночного изгибатолстой кишки. Кишечноекровотечение.C-r нисходящей ободочнойкишки.Кишечноекровтечение.Подслизистая миома маткибольших размеров. Маточноекровотечение.Объем оперативноговмешательстваHbТrПрепарат длятрансфузииРезекция 2/3 желудка.62 г/л126СЗПСубтотальная резекцияжелудка.68 г/л120СЗПРезекция 2/3 желудка.59 г/л119Эритроцитарнаямасса+ СЗПРезекция сигмовиднойкишки70 г/л149СЗПРезекция тонкой кишки69 г/л160СЗПЛевосторонняягемиколэктомия.49 г/л100Эритроцитарнаямасса+ СЗПЛевосторонняягемиколэктомия.55 г/л98Эритроцитарнаямасса+ СЗПЭкстирпация матки.38 г/л56Эритроцитарнаямасса+ СЗПЭкстирпация матки.57 г/л112Эритроцитарнаямасса+ СЗП72 г/л132СЗП35 г/л76Эритроцитарнаямасса+ СЗП+криопреципитат48 г/л69Эритроцитарнаямасса+ СЗП58 г/л113Эритроцитарнаямасса+ СЗП9C-r тела матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
