Диссертация (1141228), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Длительность АКТ низкомолекулярными гепаринамисоставила 7-10 суток. На 3-4 сутки после хирургического вмешательствапараллельно с НМГ назначали варфарин в дозе 5 мг в сутки. При достижениипоказателя МНО диапазона 2,0–3,0 обоим пациентам НМГ отменяли,продолжая АКТ в виде монотерапии варфарином.Клинический пример 1.Пациент Н., 30 лет поступил в ГКБ № 61 с диагнозом окклюзивныйтромбоз глубоких вен левой нижней конечности до ПБВ. По даннымпредставленной документации у пациента за последние три года отмеченытромбозы различной локализации (нижних и верхних конечностей и выявленанаследственнаятромбофилия(гипергомоцистеинемия,генетическиемаркеры тромбофилии низкого тромбогенного риска).
Находился на леченииу гематолога, по назначению которого пациент в течение трех месяцевпринимал варфарин в дозе 5 мг в сутки в сочетании с клопидогрелем 75 мг всуткиподконтролемстандартныхлабораторныхпоказателей.Самостоятельное уменьшение дозы варфарина до 2.5 мг в сутки привелочерез неделю к появлению болей и отеку нижней конечности, послужившихпричиной госпитализации. При поступлении стандартные лабораторныепоказателиконстатироваликоагулогическийпроводимойтестгипокоагуляцию.тромбодинамикиантикоагулянтнойтерапииОднако,показалиглобальныйнеэффективностьнахождениепациентавсостоянии нормокоагуляции.Учитывая анамнестические данные и состояние системы гемостазапациентанамоментпоступлениявстационар,емуотменили54комбинированнуюантикоагулянтнуютерапиюиназначилинефракционированный гепарин в индивидуально подобранной лечебной дозедозе (30 тысяч единиц в сутки).
Удвоение показателя АЧТВ расценивали какэффективную гипокоагуляцию. На 5 сутки к терапии добавили варфарин вдозе 5 мг. На четвертые сутки варфаринотерапии, учитывая низкиепоказатели МНО, но также учитывая его динамику (1.65 на третьи суткитерапии и 1,72 на четвертые сутки) было принято решение об увеличениидозы препарата до 6,25 мг в сутки. На 6 сутки терапии МНО достигпоказателя 2,4 и НФГ был отменен (табл. 12).Таблица 12Показатели стандартных лабораторных показателей и ТД у пациента намомент поступления.
Динамика показателей стандартных лабораторныхтестов и теста тромбодинамики на фоне лечения варфариномДень леченияСтандартные тестыНа момент поступления3 сутки терапии варфарином4 сутки терапии6 сутки терапииТест тромбодинамикиМНОАЧТВПТИФибрVTlagD1,41,651,722,441,250,685,65070,8%69,6%53,2%42%3,4 г/л3,4 г/л3,2 г/л3,6 г/л272523171,51,51,41,6NNNNПри контрольном УЗАС на 8 сутки лечения выявлены признакиреканализации тромба в глубоких венах голени и ПБВ.На 7–11 сутки лечения при достижении клинического улучшения иподтвержденного состояния гипокоагуляции при помощи локальных иглобальных тестов всех пациентов выписали на амбулаторное долечивание срекомендациямипродолженияиндивидуальноподобраннойантикоагулянтной терапии, приема венотоников и компрессионной терапии(эластические бинты или компрессионный медицинский трикотаж 2 класса).Всем пациентам рекомендовали выполнение контрольного УЗАСчерез 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии с последующим решением вопроса онеобходимости продолжения антикоагулянтной терапии.Такимповторнымиобразом,ВТЭОувсехпричиной10больныхсвозникновениядиагностированнымирецидиваявилась55неэффективная варфаринотерапия, развившаяся на фоне уменьшения дозыпрепарата самим пациентом или в отсутствие адекватного лабораторногоконтроля.
В большинстве случаев перевод больных на гепаринотерапию споследующим возвратом на пероральный прием варфарина в индивидуальноподобранной дозе приводил к их излечению. По индивидуальнымпоказаниям пациент может быть переведен на другие отличные от АВКпероральныеантикоагулянты.Толькоу2больныхразвитиежизнеугрожающей флотации в магистральных венах явилось абсолютнымпоказанием для проведения хирургической профилактики ТЭЛА. Следуетотметить, что у большинства больных этой группы возникновение ВТЭО,независимо от локализации и характера тромба, опасности для жизни небыло, и адекватная коррекция АКТ привела к излечению этих пациентов.Всем больным с повторными ВТЭО требуется ультразвуковая оценкафакта наличия и характера тромботического процесса.
При этом возможнытрудности с трактовкой его первичности и вторичности, что, в конечномитоге, не оказало существенного влияния на проведение лечения.Среди глобальных тестов у больных с ВТЭО диагностическимпреимуществом обладал тест тромбодинамики, который показал высокуючувствительность и специфичность при диагностике гиперкоагуляционногосиндрома и определении состояния тромботической готовности на фоне,казалось бы, адекватной варфаринотерапии. ТЭГ фиксировала факт наличиягиперкоагуляции, но показала особенно высокую чувствительность приоценке глубины гипокоагуляционных состояний.Анализ причин развития повторных ВТЭО позволил оценить влияниерядадополнительныхфакторовнанеэффективностьпроводимойварфаринотерапии, даже с учетом низкой статистической достоверности всвязи с небольшим количеством больных этой группы.
Так, у 8 из 10больных диагностировали наличие метаболического синдрома, 2 больныхдлительно принимали варфарин на фоне онкологического заболевания, у 256пациентов выявили врожденную тромбофилию и у 3 больных отметилипараллельный прием влияющих на гемостаз препаратов (НПВС, препараты,содержащие аспирин и т.п.). Из этого следует необходимость болеетщательного сбора анамнеза и подробный инструктаж пациентов на этапепланированияпроведенияпролонгированнойварфаринотерапии,чтопозволит минимизировать количество повторных ВТЭО.3.2. Лечение пациентов с геморрагическими осложнениямипролонгированной варфаринотерапииВ данной группе из 106 пациентов средняя продолжительностьантикоагулянтной терапии на момент поступления 3.4±0.28 лет: четверопациентов принимали варфарин более 15 лет.
Наиболее частыми причинамигеморрагических осложнений были длительный бесконтрольный приемпрепарата (саморегулирование доз, самостоятельное увеличение дозы,отсутствие лабораторного контроля) и длительное сочетание варфарина сприемом дезагрегантных препаратов.Особенностью этой группы пациентов являлась то, что развившаясяна фоне длительного приема варфарина клиническая картина остройкровопотери,сопровождаласьсимптомамиварфарин-ассоциированнойкоагулопатии, что требовало сложной комплексной терапии. Наличиеварфарин-ассоциированной коагулопатии определяли при МНО более 3,0 иодновременномразвитиилюбогогеморрагическогосиндрома.Этоподтверждали данными исследования, в которых среднее значение МНО вгруппе больных с геморрагическими осложнениями было 7,5.
ПодавлениевитаминК-зависимыхфакторовсвертывающейсистемыусугублялогеморрагический синдром, ставя под реальную угрозу жизни пациентов.Мы проанализировали средние дозы варфарина, которые принималибольные, у которых впоследствии развились геморрагические осложнения.Данные представлены в таблице 13.57Таблица 13Принимаемые дозы варфарина у пациентов с геморрагическимиосложнениями (n=106)Количество пациентовДоза варфаринаАбс.719262519101062,53,7555,6256,257,5Более 7,5ИТОГО%6,617,924,523,617,99,4100По данным таблицы 13, не смотря на требуемую индивидуальностьдозы препарата, большинство пациентов принимали варфарин в дозе,превышающей средне терапевтическую, причем у 10 пациентов дозапрепарата превышала 7,5 мг (3 таблетки и более).Развившиеся геморрагические осложнения у исследуемых больныхимелиразличнуюинтенсивностьилокализацию.Интенсивностькровотечения и его объем представлены в таблице 14.Таблица 14Геморрагические осложнения, возникшие на фоне пролонгированнойварфаринотерапии среди исследуемых больных (n=106)ГеморрагическиеосложненияФатальныеБольшое (тяжелое)кровотечениеМалое кровотечениеВСЕГОСогласноМужчиныЖенщиныВсегоК-во%К-во%К-во%2624,52220,84845,3315729,353,8274925,446,25810654,7100даннымприведеннымвтаблице14,фатальныхкровотечений на фоне длительной терапии варфарином выявлено не былоКоличество выявленных у больных больших и малых кровотечений былостатистически сопоставимо.58В ходе обследования больных с геморрагическими осложнениямибыливыявленыразличныеисточникикровотечения.Локализациягеморрагических осложнений представлена в таблице 15.Таблица 15Локализация геморрагических осложнений (n=106)ЛокализацияРазличные по объемугематомы мягких тканейНосовые кровотеченияГематурияНапряженные гематомыголениЖелудочно-кишечныекровотеченияЗабрюшинные гематомыЛегочные кровотеченияМаточные кровотеченияВСЕГОМужчиныК-во%2826,4ЖенщиныК-во%1211,3ВсегоК-во40%37,73372,82,86,61230,91,82,845103,74,69,41917,987,52725,423651,82,861,1510414,79,438,973101066,52,89,4100По данным таблицы 15, наиболее частыми были желудочнокишечные кровотечения (25,4%) и гематомы мягких тканей (37,7%).У всех больных этой группы состояние гемостаза оценивалистандартнымилабораторнымипоказателями,ау79пациентовдополнительно и глобальными тестами, которые показали в группахразличную эффективность.
Количество выполненных глобальных тестов вгруппе больных с геморрагическими осложнениями пролонгированнойварфаринотерапии зависело от конкретной клинической ситуации иретроспективным характером обработки данных у части пациентов (табл.16).Таблица 16Количество глобальных тестов, выполненных в группе больных сгеморрагическими осложнениями (n=79)ТестТест тромбодинамикиТЭГТЭГ+тест тромбодинамикиСтандартные лабораторные показателиБольные с геморрагическими осложнениями423710659Как видно из таблицы 16 ТЭГ выполнили 79 больных, а тесттромбодинамики только 37, причем изолированно тест ТД для оценкисостояниягемостазанеприменяли.Этосвязаноснедостаточнойэффективностью данного теста на фоне выраженной гипокоагуляции. Вотличие от ТЭГ у этой категории больных тест тромбодинамикиподтверждал гипокоагуляцию без оценки глубины коагулопатии, что немогло оказать влияния на дальнейшую лечебную тактику.У 106 пациентов с кровотечениями на основании особенностиклинической картины предприняли различную лечебную тактику.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
