Диссертация (1141228), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В этой группе на фоне выраженной гипокоагуляции кровотечениепродолжалось. Данная ситуация требовала интенсивной терапии и срочногопринятия решения о необходимости хирургической остановки кровотечения.При обследовании у больных этой группы выявили высокие значенияпоказателя МНО от 5,0 до 7,5, что затрудняло остановку кровотечения. Всепациенты третьей группы по данным стандартных лабораторных тестов, атакжеТЭГнаходилисьгеморрагическиевсостоянииосложненияугипокоагуляции.пациентовтретьейКромегруппытого,былипредставлены большими кровотечениями с показаниями к хирургическомулечению (у большинства пациентов (68%) диагностировали ЖКК, в равномколичестве случаев (12%) забрюшинные гематомы и легочное кровотечение,в 8% случаев - маточное кровотечение).Учитывая необходимость быстрого принятия решения и коррекции,выявленной коагулопатии, из глобальных тестов в этой группе пациентовприменяли только ТЭГ.
Применение ТЭГ позволяло не только подтвердитьгипокоагуляцию, но и оценить тяжесть коагулопатии у каждого больного ииндивидуально выбрать схему лечения. Выполнение теста тромбодинамикитребоваломноговремени(от40минутдо1часа)снизкойчувствительностью этого теста к гипокоагуляционным состояниям.Послеклиническойоценкисостояниябольного,данныхинструментальных исследований и лабораторных показателей, начиналигемостатическую терапию и принимали индивидуальное решение онеобходимости применения концентрата протромбинового комплекса (КПК).Наличиеактивногокровотеченияупациентовэтойгруппы,выраженной гипокоагуляции и показаний к экстренной хирургическойостановке кровотечения делало невозможным применение исключительнокомбинации СЗП и витамина К. Для быстрого восстановления факторовсвертывания необходимы большие дозы СЗП, а витамин К в свою очередь98обеспечивал медленное снижение эффекта блокаторов синтеза витамина К.Кроме того, содержание факторов свертывания в СЗП не стандартизировано,а при длительном хранении в любом виде их содержание в плазмеуменьшается в среднем еще на 25%.
В таких случаях принималиположительноерешениеопримененииКПК.Единственныйзарегистрированный в России препарат КПК, который и был использован вданном исследовании - «Протромплекс 600» («Baxter» Австрия), содержит впропорциональномзависимыхсоотношениифакторапрокоагулянты:свертывания(II,VII,IX,X)четыреивитаминКестественныеантикоагулянты: протеин С, антитромбин III и небольшую дозу гепарина,который предупреждает активацию факторов свертывания в процессеприготовления раствора перед введением пациенту.В ситуациях, когда требуется экстренное устранение эффекта АВК,использование КПК имеет ряд преимуществ перед СЗП: нет требований кгрупповой совместимости крови, объем введения небольшой, времяприготовления раствора и время введения больному существенно меньше.Современныеконцентратыпротромбиновогокомплексаподвергнутывирусной инактивации и очищены от лейкоцитов, что предупреждаеттрансмиссионное инфицирование и развитие синдрома TRALI.ИнфузиюопределеннойпротромбиновогопоисходномукомплексаМНО,осуществлялисогласноданнымвдозе,японскихисследователей [150].
Десяти пациентам была выполнена инфузия КПК вдозе 600 МЕ, остальным – в дозе 1200 МЕ.Гемостатический эффект КПК развивался быстро – через 15 минутпосле введения, за счет высокой концентрации основных факторовсвертывания: в 1 мл КПК она в 25-30 раз выше, чем в 1 мл СЗП. Послевведения КПК кровотечение было остановлено у всех больных и повторноговведенияпрепаратанепотребовалось.Рецидивовкровотечениязарегистрировано не было.
Во всех случаях решение о характере и объемегемостатической терапии и выбор сроков хирургического вмешательства99производилсяприучастииспециализированнойвыезднойбригадыанестезиологов-реаниматологов ФГБУ Гематологического научного центраМЗ РФ.Одновременно с введением КПК проводили в/в введение витамина Кв дозе 10 мг 2 раза в сутки и продолжали его введение в течение 2-5 суток.
Всоответствиисклиническимирекомендациямивсембольнымспродолжающимся кровотечением проводили трансфузию СЗП в дозе 15-20мл/кг.В третьей группе степень динамики коагулопатии контролировали дои через 30-40 минут после введения КПК с использованием стандартныхлабораторных тестов и тромбоэластограммы (ТЭГ), ставшей в экстренныхусловияхметодомвыбора.Стандартныелабораторныепоказателисвертывающей активности крови оказываются достаточно чувствительны квведению КПК.
По данным ТЭГ, у пациентов 3 группы имелась выраженнаягипокоагуляция,чтообъясняетсяглубокимдефицитомфакторовпротромбинового комплекса. Через 20 минут после введения препарата КПКгипокоагуляция была устранена и все показатели ТЭГ достигли нормальныхзначений.Интенсивная терапия с применение инфузии КПК позволилаостановитькровотечениебезпоследующейоперации12больным.Подавляющее большинство из них составили пациенты с желудочнокишечнымикровотечениями(10больных).Контрольгемостазаосуществляли посредством выполнения эзофагогастродуоденоскопии.После остановки кровотечения по показаниям были оперированы 13пациентов (резекция тонкой или толстой кишки выполнена четырем больным(в том числе 2 гемиколэктомии), 3 пациентам - резекция желудка, троепациентов оперированы по поводу забрюшинной гематомы и клиникойвнутрибрюшного кровотечения; одному пациенту выполнили нижнююлобэктомию; еще двум пациенткам выполнили экстирпацию матки).100Антикоагулянтную терапию НМГ всем пациентам возобновляли впослеоперационном периоде с последующим переводом на варфарин в дозе 5мг в сутки четырех пациентов.
Девять пациентов были переведены на иныепероральные антикоагулянты.Пациентам с желудочным кровотечением (10 больных) послекоррекциигипокоагуляциивыполнилиэндоскопическийгемостаз.Дальнейшее лечение включало в себя внутривенное введение витамина К вдозе 10 мг х 2 раза в сутки, стандартную противоязвенную и инфузионнуютерапию. В целом, консервативными мероприятиями без каких-либоинвазивных вмешательств кровотечение удалось остановить у 2 больных слегочнымкровотечением.Попоказаниямпациентампроводилиантибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия втечение 10 дней, инфузионную терапию, оксигенотерапию.
Учитываяиндивидуальные показания, двум пациентам данной группы возобновилиантикоагулянтнуютерапиюпероральнымиантикоагулянтами,неотносящимися к группе антагонистов витамина К.Данное исследование показало, что у всех пролеченных больныхвозникшие осложнения приходятся на амбулаторный этап лечения, что, какправило,связаноснарушениемрежимадозированияпрепаратаинеадекватным контролем за его эффективностью, а также зачастую с низкойкомплаентностью пациентов.У больных с повторными ВТЭО в подавляющем большинстве случаевлечение ограничивается индивидуальной коррекцией дозы варфарина, а вслучае доказанной неэффективности терапии варфарином - к переводубольныхнадругиепероральныеантикоагулянты.Убольныхсгеморрагическими осложнениями помимо коррекции дозы варфаринанеобходимо проводить коррекцию варфарин-ассоциированной коагулопатии.Коррекция коагулопатии – ключевое звено в комплексе лечениякровотечений у пациентов, длительно принимающих АВК.
Учитываямногофакторностьнарушенийгемостаза(влияниеварфарина,объем101кровопотери, характер инфузионно-трансфузионной терапии и др.), лечениедолжно проводиться под контролем лабораторных показателей, включающих,помимо МНО и стандартной коагулограммы, интегральные тесты, такие какТЭГ и тест тромбодинамики.Тесттромбодинамикипоказалвысокуюэффективностьпригиперкоагуляционном синдроме и выявлении состояний повышеннойтромботическойготовности.ТЭГпозволилаадекватноинаглядноконтролировать лечение тяжелой варфариновой коагулопатии на фонепродолжающегося кровотечения с использованием КПК.
Метод хорошокоррелировал и с клинической ситуацией: остановкой кровотечения ивозможностью выполнения хирургического вмешательства.Таким образом, при возникновении хирургических осложнений нафонепролонгированнойварфаринотерапии,появляетсявозможностьвыработать оптимальную тактику лечения на основании разработанногонами клинико-диагностического алгоритма.Хорошие результаты лечения и отсутствие фатальных исходов во всехгруппах больных с осложнениями пролонгированной варфаринотерапиидоказывают адекватность разработанного алгоритма лечения этой категориибольных.102ВЫВОДЫ1.Основнымипричинамиразвитияубольныххирургическихосложнений на фоне пролонгированной варфаринотерапии являютсянарушения режима приема препарата, неадекватный лабораторныймониторинг его эффективности и безопасности, а также низкаякомплаентность пациентов;2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
