Диссертация (1141222), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Для вхождения в пресакральное пространствосправа тазовая брюшина рассекается справа и сзади от прямой кишки, диссекциявыполняется к тазовому дну и в сторону ранее выполненной диссекции слева.На этом этапе важно сохранить элементы вегетативной нервной системы, чтодостигается выделением брыжейки прямой кишки в пределах мезоректальнойфасции. Для мобилизации передней полуокружности прямой кишки выполняетсяее тракция в краниальном направлении и кзади. Завершение мобилизации прямойкишки производится на уровне леваторного дна с обязательным трансанальнымконтролем высоты выделения при помощи пальца.
Прямая кишка пересекается науровне кишечной шеи при помощи артикуляционного линейно-режущегосшивающего аппарата.На этом лапароскопическое выделение завершено. Препарат извлекаетсячерез предварительно расширенное до 3 см место установки троакара в областипревентивной илеостомыдо терминального отделаподвздошнойкишкивключительно.Техника формирования J-образного илеорезервуара описана далее водноименном разделе.В случае ТКПЭ и проктэктомии формируется превентивная илеостома поТорнболу, при субтотальной колэктомии – концевая илеостома по Бруку исигмостома.В завершение лапароскопической ТКПЭ устанавливается один трубчатыйдренаж в область малого таза.50Техника формирования J-образного илеорезервуара3.3.Резервуар формируется из дистального отдела подвздошной кишки.Для этого выполняется мобилизация брыжейки тонкой кишки до нижнего краяподжелудочной железы.
В случае недостаточной длины тонкой кишки возможнонадсечениевисцеральнойбрюшины,покрывающейбрыжейку,атакжепересечение части сосудистых аркад при условии наличия достаточно развитойсети сосудистых анастомозов. Этот маневр позволяет повысить мобильностьдистального отдела подвздошной кишки.Формирование J-образного илеорезервуара начинают со складываниятерминального отдела подвздошной кишки в виде литеры J, длиной около 1520 см для обеспечения достаточного объема.
На кишку накладывают отдельныеузловые направляющие швы. Затем по противобрыжеечному краю сложенныхпетель (основание литеры J) выполняют разрез стенки тонкой кишки,достаточный для введения рабочей части линейного сшивающе-режущегоаппарата, размером около 2 см. Через сформированное отверстие при помощистеплера с длиной кассеты 100 мм выполняется двукратное прошиваниеприлегающих друг к другу стенок кишки по противобрыжеечному краю (частистеплера вводят в разные колена). Далее выполняется ручное укреплениеаппаратныхшвовилеорезервуарапонамивсейнедлине.применялось.ПолностьюПослеручноеформированиеформированиярезервуаравыполняется контроль гемостаза аппаратных швов при помощи тупфера.Во всех наблюдениях илеорезервуар был сформирован экстракорпорально.Далее в выполненное ранее отверстие для формирования резервуаравводится наковальня циркулярного сшивающего аппарата и фиксируется припомощи кисетного шва.При низведении резервуара проверяется достаточность длины брыжейкитонкой кишки, правильная ориентация кишки и отсутствие натяжения кишечнойтрубки и брыжейки.
Для проверки достаточности длины низводимой кишки ивозможности формирования резервуаро-анального анастомоза без натяжения51требуется удостовериться, что нижняя часть илеорезервуара достигает уровнялобковогосочленения.Принеобходимостивыполняетсядополнительнаямобилизация дистальной части тонкой кишки путем пересечения брыжейкитонкой кишки, также возможно применить следующие приемы: лестничныенасечкинаилеорезервуарбрыжейкесосудов,тонкойкишкиивизуализируемыхпересечениеметодомчастипитающихтрансиллюминации(см.
рисунок 3.4), с сохранением адекватного кровоснабжения через краевойсосуд.Рисунок 3.4 – Применение метода трансиллюминации для визуализации сосудовв брыжейке тонкой кишки.Следующийэтапоперативноговмешательства-формированиециркулярного резервуаро-анального анастомоза. В анальный канал вводитсярабочая часть циркулярного сшивающего аппарата до ранее выполненноголинейного аппаратного шва. Далее выдвигают копье из рабочей части с темрасчетом, чтобы первое вышло непосредственно возле поперечного аппаратногошва на культе прямой кишки, а не сквозь шов, и со смещением к одному из краевшва для исключения формирования потенциально слабого места в линиианастомоза («собачье ухо»). После полного выдвижения копья илеорезервуарнизводят в полость малого таза и совмещают наковальню с рабочей частью, после52чего выполняют закрытие сшивающего аппарата согласно рекомендациямпроизводителя.Выполняетсяповторныйконтрольотсутствиянатяженияилеорезервуара и тонкой кишки.
Затем, после рекомендуемого ожидания около20 секунд для изгнания межклеточной жидкости из зоны прошивания, выполняютнепосредственно прошивание с формированием аппаратного анастомоза. Далеевыполняется частичное открытие аппарата с последующим извлечением рабочейчасти и наковальни. Проводится проверка целостности полученных аппаратныхколец. В последующем выполняется воздушная проба для оценки герметичностикак анастомоза, так и резервуара: малый таз наполняется физиологическимраствором до полного погружения илеорезервуара, через анальный каналвводится около 100 мл воздуха. Такая манипуляция позволяет произвести оценкугерметичности сформированных швов: в случае наличия дефекта он будетобнаружен по пузырькам воздуха.
Раствор аспирируется из брюшной полости.При наличии дефектов выполняется трансанальное либо интраабдоминальноеукрепление скомпрометированного места ручными швами.3.4.Техника лимфодиссекции при наличии колоректального ракаПри диагностированном КРР, развившемся на фоне ЯК и САП, а также привыявленном предраковом состоянии (тяжелая дисплазия эпителия) необходимовыполнить не только удаление толстой кишки, но и лимфоузлов, по которымосуществляется лимфооток от области опухоли.В данном случае требуется комбинировать радикальный подход, как косновному заболеванию, так и к его осложнению. Со стороны злокачественногообразования радикальным будет являться выполнение удаления новообразования,а также выполнение лимфодиссекции.
Основными питающими сосудами длятолстой кишки является верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии; вслучае наличия данных за поражение других лимфоузлов (в частности, тазовых,аортокавальных) требуется также и их удаление.53В нашей практике при выборе объема лимфодиссекции мы придерживаемсярекомендаций Японского Общества по изучению Колоректального рака [192].Согласно этим правилам, у пациентов со спорадическим раком толстой кишкипредпочтительна резекция участка кишки (минимум 10 см в проксимальном идистальном направлении от опухоли), а у пациентов с раком прямой кишкинеобходимо выполнение тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Крайневажно сохранение мезоколической и мезоректальной фасции для предотвращенияопухолевой диссеминации. Ключевое различие между японским и традиционнымзападным удалением мезоректума и мезоколона заключается в том, что ввосточной технике основное место занимает расширенная лимфодиссекция походу питающих артерий. Согласно представлениям японских коллег, выделяетсятриуровнялимфоузлов: параколические,промежуточныеиапикальные(см. рисунок 3.5).Таким образом, выделяют следующие объемы лимфодиссекции: D0 – отсутствие диссекции либо неполная диссекция лимфатическихпараколических узлов. D1 – удаление параколических лимфоузлов D2 – удаление параколических и промежуточных лимфоузлов D3 – удаление всех указанных лимфоузлов, включая параколическиеПри I стадии рекомендуется выполнение стандартной лимфодиссекции D2,при II-IV стадиях – расширенной D3 лимфодиссекция. Все оперативныевмешательства при онкологическом процессе выполняются с соблюдениемпринципов «no touch» («не трогая опухоль») в следующем порядке:1.
Выделение и селективное пересечение питающих опухоль сосудов судалениемклетчатки,содержащейапикальныелимфоузлы(D3лимфодиссекция)2. Мобилизация брыжейки отделов ободочной кишки вдоль линийрезекцииссохранениемцелостностимезоколическойфасции(мезоколонэктомия) либо выполнение тотальной мезоректумэктомии ссохранением целостности мезоректальной фасции.543. Пересечениекишкипроксимальнееидистальнееопухолинарекомендованном расстоянии.4. Удаление препарата.5.
Реконструктивный этап.Рисунок 3.5 – Схема расположения лимфоузлов по версии Японского Обществапо изучению Колоректального рака. Синим цветом отмечены параколическиелимфоузлы, желтым – промежуточные, зеленым – апикальные.При выполнении частичных резекций толстой кишки при спорадическомраке предпочтительным способом выполнения лимфодиссекции является низкая55перевязка, то есть выделение сосудов с их селективным пересечением длялучшегокровоснабженияоставшихсяотделов.ПривыполненииТКПЭоптимальным выбором будет выполнение высокой перевязки питающих сосудовна уровне апикальных лимфоузлов (рисунки 3.6-3.10).Рисунок 3.6 – Пересечение нижней брыжеечной артерии у основания прилапароскопическом вмешательствеРисунок 3.7 – Схема лимфодиссекции при левосторонней локализацииновообразования относительно внутренностных нервов56Рисунок 3.8 – Схема лимфодиссекции при левосторонней локализацииновообразования.
Синим цветом отмечены параколические лимфоузлы, желтым –промежуточные,зеленым–апикальные,краснаялиния–областьлимфодиссекцииРисунок 3.9 – Пересечение подвздошно-ободочной артерии при правостороннейлокализации новообразования во время лапароскопического вмешательства57Рисунок 3.10 – Схема лимфодиссекции при правосторонней локализацииновообразования. Синим цветом отмечены параколические лимфоузлы, желтым –промежуточные,зеленым–апикальные,краснаялиния–областьлимфодиссекцииНеобходимыйобъемлимфодиссекциизависитотлокализацииновообразования, его стадии и уровня поражения лимфоузлов. При локализацииопухоливправыхотделахободочнойкишкинеобходимовыполнениелимфаденэктомии бассейна верхней брыжеечной артерии; при локализации влевых отделах ободочной кишки и прямой кишке выполняется лимфодиссекцияпо ходу нижней брыжеечной артерии.
При нахождении новообразования впоперечно-ободочнойлимфодиссекции.кишкетребуетсявыполнениеобеихвидов58Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СИЛЕОРЕЗЕРВУАРАМИ БЕЗ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА4.1.Результаты лечения на этапе удаления толстой кишкиОбщая характеристика пациентов и методов лечения. Основнымизадачами анализа результатов лечения больных ЯК и САП без колоректальногорака стало сравнение двух- и трехэтапных схем лечения, а также оценкаэффективностииспользованиялапароскопическихтехнологийвходехирургической реабилитации пациентов.Лечение по двухэтапной схеме получили 28 пациентов.По трехэтапной схеме лечения пролечены 25 больных, из которых9 пациентов проходили лечение на базе нашей клиники, и 16 человек (64%) былиоперированы первично в других ЛПУ. Из них было 8 женщин и 8 мужчин,средний возраст которых составил 29,2±2,1 лет, а средний показатель ИМТ –21,3±1,8 кг/м2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
