Диссертация (1141222), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Статистическая значимость была оценена при помощи χ2 и относительногориска (RR)Анализ параметров позднего послеоперационного периода. Былоотмечено, что у пациентов, перенесших двухэтапное лечение, чаще, чем убольных после трехэтапного лечения, отмечались явления пареза кишечника (5 и1 пациент соответственно, р = 0,63), нагноение послеоперационной раны (2 и1 пациент соответственно, р = 0,70), но данные различия не были значимыми.У одного пациента после двухэтапного лечения были отмечены явления сепсиса.Через1,5месяцапослеТКПЭсформированиемилеорезервуараприобследовании по поводу болей в нижних отделах живота выявлен абсцесс позадиселезенки и артрит, первоначально расцененный как внекишечное проявлениеЯК. Несмотря на проводимое лечение, пациент умер от порфирии, полиорганнойнедостаточностинафонетяжелогосепсиса,гнойногогонартроза.Все вышеуказанные пациенты проходили лечение по поводу ЯК.
У пациентов сСАП осложнений после удаления толстой кишки не было. Несмотря на то, чтопри лапароскопических операциях данные осложнения встречались чаще, чем при66открытых, данные различия не носили статистически значимого характера:относительный риск возникновения пареза кишечника при лапароскопическомдоступе по сравнению с открытым составил 1,61 (95% ДИ 0,22-12,01, р = 0,64),относительный риск нагноения послеоперационной раны – 0,64 (95% ДИ 0,076,29, р = 0,70).У больных ЯК не отмечено достоверного влияния исходной тяжестизаболевания,оцениваемойпошкалеTruelove-Witts,навозникновениеколичество пациентовпослеоперационных осложнений (см.
рисунок 4.3).2520111595577802ранний п/о периодпациенты безосложнений33ранний п/о периодпациенты сосложнениямипоздний п/о периодпациенты безосложнений10Truelove-Witts 1Truelove-Witts 2362поздний п/о периодпациенты сосложнениямиTruelove-Witts 3Рисунок 4.3 – Распределение больных ЯК в зависимости от наличияпослеоперационных осложнений и тяжести состояния по шкале Truelove-WittsТаким образом, полученные результаты демонстрируют, что на этапеудаления толстой кишки изученные варианты хирургической реабилитации(двух- и трехэтапное лечение, а также открытый и лапароскопический доступы)не имеют достоверных преимуществ друг перед другом.4.2.Результаты оперативного лечения на этапе формированиятонкокишечного резервуараОбщаяхарактеристикапациентовиметодовлечения.Оценкарезультатов оперативного лечения на тапе формирования тонкокишечного67резервуара проводилась между первым этапом двухэтапной схемы лечения(т.е.
ТКПЭ с формированием илеорезервуара) и вторым этапом трехэтапнойсхемылечения(т.е.удалениемоставшейсячаститолстойкишкисформированием илеорезервуара). Таким образом, были оценены параметрыинтраоперационногоипослеоперационногопериодову28больных,оперированных по двухэтапной схеме лечения (из них 24 пациента имели диагнозЯК и 4 – САП), и 25 пациентов, проходивших лечение по трехэтапной схеме.Пациенты, проходившие лечение по двух- и трехэтапным схемам, достоверно неотличались по полу (соотношение мужчин и женщин составило 12:16 и 15:10соответственно, р = 0,22), возрасту (32,3±2,1 и 32,1±1,9 лет соответственно,р = 0,76), общей оценке состояния по шкале ASA (среднее значение 2,1±0,1 и2,1±0,1 баллов соответственно, р = 0,71) и ИМТ (20,5±0,5 и 21,6±1,2 кг/м2соответственно, р = 0,22).
Формирование илеорезервуара у всех больных в группетрехэтапного лечения производилось в плановом порядке. Среди пациентов,пролеченных по двухэтапной схеме, у одного больного операция по удалениютолстой кишки и формированию илеорезервуара выполнена по срочнымпоказаниям.Анализ параметров интраоперационного периода.
При сравненииинтраоперационных параметров отмечена статистически значимая разница вобъеме кровопотери между пациентами, проходившими двух- и трехэтапноелечение (см. рисунок 4.4). Следует отметить, что эта закономерность присущабольным ЯК, среди которых также наблюдается значимая разница. Даннаятенденция может быть объяснена тем, что в группе трехэтапного лечениялапароскопическиевмешательстваприменялисьреже,чему пациентов,проходивших двухэтапное лечение. Это связано с тем, что применениелапароскопического доступа может быть весьма затруднительным у пациентов,которые ранее перенесли открытые экстренные вмешательства и имеютвыраженный спаечный процесс в брюшной полости.68400300200321321,2321,2100197,21250Объем интраоперационной кровопотери, млОбщая когорта2-х этапное лечениеПациенты с ЯК3-х этапное лечениеОбщая когорта3-х этапное лечениеПациенты с САП2-х этапное лечениеПациенты с ЯК2-х этапное лечениеРисунок 4.4 – Средний объем интраоперационной кровопотери среди пациентов,проходивших двух- и трехэтапное лечение.Несмотря на то, что при двухэтапном лечении удаление толстой кишкивыполняется одновременно с формированием илеорезервуара, а при трехэтапномлечении второй этап заключается, как правило, только в удалении прямой кишкии формировании илеорезервуара, ожидаемой разницы в продолжительностихирургического вмешательства при разных схемах лечения не получено(см.
рисунок 4.5). Первичное хирургическое вмешательство при двухэтапномлечении состоит из двух время-затратных частей – ТКПЭ и формированииилеорезервуара с резервуаро-анальным анастомозом. При трехэтапном лечениивторой этап заключается в удалении оставшихся отделов ободочной и/или прямойкишки (при необходимости) и формировании илеорезервуара с резервуароанальным анастомозом. Второй этап трехэтапной хирургической реабилитациисопоставимповремениспервымэтапомдвухэтапнойхирургическойреабилитации. Принимая во внимание то, что формирование илеорезервуара ирезервуаро-анального анастомоза занимает схожее время при двух- и трехэтапномлечении, следует отметить, что у больных, оперированных по трехэтапной схеме,выполнение подготовительных работ к созданию илеорезервуара занимает почтистолько же времени, сколько и ТКПЭ у больных, проходящих лечение подвухэтапной схеме.
В основном это связано с выраженным спаечным процессом в69брюшнойполости,которыйявляетсяследствием319,2296ранееперенесенногохирургического вмешательства.450400350300250200150100500385328,6296Общая когорта2-х этапное лечениеПациенты с ЯК3-х этапное лечениеРисунок4.5формирование–Продолжительность операции, минОбщая когорта3-х этапное лечениеПациенты с САП2-х этапное лечениеСредняяилеорезервуара,Пациенты с ЯК2-х этапное лечениепродолжительностьсредиоперации,пациентов,включающейпроходившихдвух-итрехэтапное лечениеЛапароскопические оперативные вмешательства требовали значимо большевремени, чем с традиционной срединной лапаротомией (см. таблицу 4.7). Крометого, объем кровопотери при лапароскопических операциях был значимо меньше,чем при открытых операциях. Отмечено, что при лапароскопических операцияхинтраоперационные осложнения возникали чаще, однако при дополнительнойоценке относительного риска значимой разницы не выявлено (см.
таблицу 4.8).Причины, влияющие на более высокую частоту интраоперационных осложненийприлапароскопическихоперациях,описаныранее.У3пациентовинтраоперационно возникла необходимость в конверсии лапароскопическогодоступа на открытую операцию (в 1 наблюдении отмечена диффузнаякровоточивость,резкозатруднившаявизуализацию,в2–ятрогенноеповреждение толстой кишки). Конверсия доступа во всех случаях вызвананаличием интраоперационного осложнения (p < 0,001).70Таблица–4.7Интраоперационныехарактеристикиоткрытыхилапароскопических вмешательств с созданием илеорезервуараЛапаротомияЛапароскопияn=25n=28Продолжительность операции, мин288,6±22,0335,2±14,00,01Объем интраоперационной кровопотери, мл301,2±43,6205,4±53,40,01ПараметрыpПримечание: данные приведены в формате «среднее значение±стандартное отклонение» или«абсолютное число (доля от общего числа пациентов в группе в процентах)», статистическаязначимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни.Таблица 4.8 – Интраоперационные осложнения при лапароскопическом итрадиционном доступеОТКn = 25ЛАПn = 28p (χ2)RR95% ДИZpКровотечение030,090,160,01-2,941,240,22Несостоятельность анастомоза020,170,220,01-4,440,980,33Перфорация толстой кишки030,090,160,01-2,941,240,22Пересечение мочеточника100,293,350,14-78,600,750,45Общее число пациентов с осложнениями170,030,160,02-1,211,770,08ПараметрПримечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи χ2 и относительногориска (RR)Значимой разницы между двух- и трехэтапным лечением по структуре иколичествуинтраоперационныхосложненийнаэтапеформированияилеорезервуара не выявлено (см. таблицу 4.9). В обеих группах отмеченыинтраоперационные несостоятельности анастомоза, выявленные при выполнениивоздушной пробы. При ревизии швов обнаружено неполное срабатываниециркулярного сшивающего аппарата, в связи с чем анастомозы были повторносформированытрансанальновручную.Вдальнейшемнесостоятельностей анастомозов у данных пациентов не отмечено.повторных71Таблица 4.9 – Интраоперационные осложнения в группах двух- и трехэтапноголеченияОбщая когортаПараметрПациенты сСАППациенты с ЯК2 ЭтЛечn = 283 ЭтЛечn = 25p2 ЭтЛечn = 243 ЭтЛечn = 25p2 ЭтЛечn=4Кровотечение210,62210,530Несостоятельность анастомоза110,94110,980Перфорация толстой кишки300,09100,302Пересечение мочеточника010,29010,320Общее число пациентов сосложнениями530,55330,962Примечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи χ2Анализ параметров раннего послеоперационного периода. В раннемпослеоперационномпериодепослехирургическоговмешательствасформированием илеорезервуара пациенты групп двухэтапного и трехэтапноголечениязначимонеразличалисьпоследующимпараметрам:общаяпродолжительность пребывания в палате ОРИТ после операции (2,0±0,3 и1,4±0,2 суток соответственно, р = 0,11), срок до появления перистальтики (1,5±0,2и 1,5±0,1 суток соответственно, р = 0,23), время до первого отхождениятонкокишечногоотделяемогопоилеостоме(2,9±0,4и2,3±0,2сутоксоответственно, р = 0,33) и продолжительность инфузионной терапии послеоперации (9,0±0,9 и 6,6±0,5 суток соответственно, р = 0,16).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
