Диссертация (1141222), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитнии χ2Корреляционный анализ показал, что общая частота дефекации неоказывает значимого влияния на качество жизни пациентов сразу послезавершения хирургической реабилитации. Но уже через 3 месяца частота стулавлияет на многие сферы качества жизни больных, а через 12 месяцев данныйпараметр становится ведущим в определении позитивного или негативноговосприятияобщегосостояния,физическогоипсихологическогофункционирования пациентов: чем чаще дефекации, тем хуже значения всех шкалопросниковIBDQ(см. рисунок 4.14).иSF-36,атакжефункциианальногодержания91-0,15-0,08-0,1-0,09-0,12IBDQ emotion (p=0,33)IBDQ social (p=0,58)IBDQ system (p=0,50)IBDQ bowel (p=0,56)IBDQ-32 (p=0,43)SF36 MH (p=0,98)SF36 RE (p=0,15)SF36 SF (p=0,12)SF36 VT (p=0,25)SF36 GH (p=0,51)SF36 BP (p=0,50)SF36 RP (p=0,17)SF36 PF (p=0,44)WIS (p=0,47)Рисунок4.14IBDQ emotion (p=0,01)IBDQ social (p=0,01)IBDQ system (p=0,01)IBDQ bowel (p=0,01)IBDQ-32 (p=0,01)SF36 MH (p=0,01)SF36 RE (p=0,01)SF36 SF (p=0,01)SF36 VT (p=0,01)SF36 GH (p=0,03)SF36 BP (p=0,01)SF36 RP (p=0,01)SF36 PF (p=0,01)WIS (p=0,01)0,01-0,22-0,23-0,17-0,1-0,1-0,210,12-0,11-1-0,500,5–Корреляционные-0,55-0,56-0,53-0,52-0,58-0,44-0,58-0,5-0,52-0,31-0,39-0,58-0,440,52-11связимежду-0,50частотой0,51дефекациинепосредственно после (слева) и через 12 месяцев (справа) после закрытияилеостомы и качеством жизни через 12 месяцев после завершения хирургическойреабилитацииПримечание.
Применен линейный коэффициент корреляции ПирсонаОтдаленные результаты формирования илеорезервуара в зависимостиотлечебногоучрежденияупациентоввторойгруппы.Больные,оперированные первично на базе лечебных учреждений первого и второгоуровней, имели схожую оценку возможности удержания стула по опросномулисту WIS, что и пациенты, проходившие все этапы лечения в федеральноммедицинском центре третьего уровня, как через 3, так и через 12 месяцев послезавершенияхирургическойреабилитации(4,75±1,1и3,8±0,3балловсоответственно, p = 0,85, и 4,0±1,4 и 3,0±0,2 соответственно, p = 0,7). Также уданных групп пациентов отмечены схожие показатели качества жизни по всемшкалам опросника IBDQ-32.Показатели качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и IBDQ-32имеют значимые улучшения у всех пациентов с течением времени.При оценке качества жизни по опроснику SF-36 установлено, что оценкасоциальногофункционированияижизненнойактивностиупациентов,проходивших все три этапа хирургической реабилитации в федеральном92медицинском центре третьего уровня, значимо ниже, чем у больных, которымудаление ободочной кишки выполнено в лечебных учреждениях первого/второгоуровня, а этапы хирургической реабилитации – в федеральном медицинскомцентре (см.
таблицу 4.19). Это может свидетельствовать о том, что пациенты,которые перенесли удаление ободочной кишки по срочным показаниям и долгоевремя жили с концевой илеостомой, воспринимают результаты хирургическойреабилитации более позитивно, чем больные, которым изначально планировалосьтрехэтапное лечение с реконструктивно-восстановительным этапом. Вероятно, упоследних пациентов имеют место не полностью оправданные завышенныеожидания от результатов хирургической реабилитации, к которой они былизаранее готовы. В то время как больные, долгое время прожившие с концевойилеостомой и зачастую случайно узнавшие о возможности хирургическойреабилитации, более положительно воспринимали как хорошие, так и негативныеисходы операций.Такимобразом,продемонстрировано,чтоосновныепараметрыинтраоперационного и послеоперационного периодов этапа по ликвидациипревентивной илеостомы не зависят от схемы лечения и хирургического доступаосновного этапа хирургической реабилитации.
Пациенты, пролеченные подвухэтапной и по трехэтапной схеме, имеют схожие функцию анальногодержания,качествожизни,атакжечастоту дефекацийвотдаленномпослеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения и частый стулзначимоухудшаюткачествожизнибольных.Пациенты,проходившиезапланированное трехэтапное лечение, продемонстрировали более низкиепоказатели качества жизни по сравнению с больными, которым хирургическаяреабилитация выполнена в отдаленный срок после резекционного этапа лечения.93Таблица 4.19 – Результаты опросного листа SF-36 через 3 и 12 месяцев послезакрытия илеостомы.SF-36Время после завершениялечения, мес.Группа Аn=8Группа Бn = 16p375,0±6,184,1±1,80,141280,0±6,189,1±1,80,14355,0±13,873,1±5,00,351259,4±14,178,1±5,00,35371,4±6,674,4±3,80,851276,4±6,679,4±3,80,85356,3±5,964,4±4,10,191261,3±5,969,4±4,10,19350,0±7,664,7±3,10,031255,0±7,669,7±3,20,03368,8±8,787,0±2,80,0081273,8±8,792,0±2,80,008357,5±16,982,0±5,80,781260,6±17,886,7±6,10,78354,8±9,071,3±3,10,131259,8±9,076,3±3,10,13Физическое функционирование (PF)Ролевое физическое функционирование(RP)Интенсивность боли (BP)Общее состояние здоровья (GH)Жизненная активность (VT)Социальное функционирование (SF)Ролевое эмоциональное функционирование(RE)Психическое здоровье (MH)Примечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни94Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СИЛЕОРЕЗЕРВУАРАМИ НА ФОНЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА5.1.Результаты лечения пациентов с колоректальным раком на фонеязвенного колита и семейного аденоматозного полипозаВ связи с тем, что больным колоректальным раком на фоне ЯК и САП, быливыполнены расширенные хирургические вмешательства с D3-лимфодиссекцией,анализ результатов хирургической реабилитации данных пациентов был проведенотдельно от больных, не имевших синхронного колоректального рака. Изученырезультаты лечения 10 пациентов, из них 4 имели сочетание КРР с ЯК, а у 6 КРРразвился на фоне САП.
Краткая характеристика исходных данных больныхприведена в главе Материалы и Методы. Ввиду малого числа наблюдений полнаястатистическая обработка результатов была ограничена.Всепациентыоперированывплановомпорядке.У6больныххирургическая реабилитация произведена по двухэтапной схеме, у 4-х – потрехэтапной схеме. При этом следует отметить, что все пациенты, получившиедвухэтапное лечение, проходили его на базе федерального медицинского центра(нашей клиники), где им была выполнена ТПКЭ с D3 лимфодиссекциейодновременносформированиемилеорезервуараирезервуароанальногоанастомоза. Из 4 больных, пролеченных по трехэтапной схеме, трое изначальнобыли оперированы на базе лечебных учреждений первого и второго уровня, гдеим были выполнены резекционные хирургические вмешательства различногообъема, направленные в первую очередь на удаление злокачественной опухоли.Данные пациенты обратились в нашу клинику для выполнения реконструктивновосстановительных вмешательств: один из них через 9 месяцев после первойоперации, два других – через 72 и 103 месяца.
При этом у последних двухбольных в ходе предоперационного обследования были выявлены метахронныезлокачественные опухоли в оставшихся отделах толстой кишки. Таким образом,95второй этап лечения у этих пациентов заключался в удалении оставшихся отделовтолстойкишки,выполненииD3лимфодиссекциипоходустволовверхнебрыжеечной и нижнебрыжеечной артерий, формировании илеорезервуара,резервуароанального анастомоза и превентивной илеостомы.Из общей группы 10 больных КРР на фоне ЯК и САП основной этапхирургическойреабилитации(формированиеилеорезервуара)выполненооткрытым способом у 7 пациентов и лапароскопически у 3 больных.Длительность лапароскопических операций была незначимо больше, чемоткрытых вмешательств (408,3±33,7 и 284,3±34,4 мин соответственно, р = 0,09),а объем интраоперационной кровопотери меньше (233,3±133,3 и 457,1±168,5 млсоответственно, р = 0,21).Было зарегистрировано одно интраоперационное осложнение в общейкогорте пациентов КРР на фоне ЯК и САП.
У пациента, оперируемого по поводурака сигмовидной кишки на фоне САП, при лапароскопическом выполнениирасширенной парааортальной лимфодиссекции произошел надрыв аорты в местеотхождения от нее нижней брыжеечной артерии. Попытка ушивания дефектаинтракорпорально не увенчалась успехом, выполнена срединная лапаротомия споследующим ушиванием дефекта монофиламентной нитью 4-0. Исход операцииблагоприятный.После первого этапа двухэтапного лечения (ТПКЭ с D3 лимфодиссекцией,формированием илеорезервуара и резервуаро-анального анастомоза) пациентынаходились в палате ОРИТ в среднем 2,2±0,5 суток, после второго этапатрехэтапного лечения (удаление оставшихся отделов толстой кишки с D3лимфодиссекцией,формированиемилеорезервуараирезервуаро-анальногоанастомоза) больные получали лечение в палате ОРИТ в течение 2,3±1,3 суток(р = 0,72).У 2 больных КРР на фоне САП, оперированных по трехэтапной схеме, враннем послеоперационном периоде отмечены длительная лимфоррея (n=1) иобразование лимфоцеле в зоне операции (n=1), что является прямым следствиемрасширеннойлимфодиссекции.Развитиеэтихосложненийпривелок96значительному удлинению срока дренирования брюшной полости (до 13 сутокпосле операции) и общего срока госпитализации этих пациентов (до 20 суток).У двух пациентов КРР на фоне ЯК, пролеченных по двухэтапной схеме,наблюдался длительный парез кишечника, в связи с чем им проводиласьдлительная инфузионная терапия.
У одного больного КРР на фоне САП также изгруппы двухэтапного лечения на 11 сутки после операции была диагностированаспаечная кишечная непроходимость, потребовавшая выполнения лапаротомии,адгезиолизиса и интубации тонкой кишки. Один пациент КРР на фоне САП имелвыраженную дисфункцию мочевого пузыря, которая потребовала длительногоиспользования трансуретрального катетера для отведения мочи. Нормальноесамостоятельное мочеиспускание у этого пациента восстановилось через6 месяцев после операции.У 2 пациентов выявлена несостоятельность швов илеорезервуара:- у больного КРР на фоне ЯК на 3-и сутки после формированияилеорезервуара отмечены жалобы на боли в животе с положительнымиперитонеальными симптомами, отделяемое по дренажу по типу «мясныхпомоев», в связи с чем выполнена релапаротомия. Так как была выявленациркулярная несостоятельность анастомоза, илеорезервуар был удален,сформирована концевая илеостома.- у пациента КРР на фоне САП на 4-е сутки после формированияилеорезервуара отмечено отделяемое по дренажу по типу «мясныхпомоев» на фоне отсутствия жалоб и перитонеальных симптомов.
Припальцевомисследованиивыявленчастичныйдефектанастомоза,размером до 1 см. В связи с отсутствием перитонита и малым размеромдефекта было принято решение о консервативном ведении, заживлениеотмечено через 2 месяца по данным резервуарографии.В течение среднего срока наблюдения (52,6±9,3 месяца) илеостома былаликвидирована у 9 пациентов из 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
