Диссертация (1141222), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Клиническое наблюдение, в котором из-занесостоятельности швов резервуаро-анального анастомоза было выполненоудаление резервуара и сформирована концевая илеостома, было описано выше.97В дальнейший анализ были включены 9 пациентов с завершеннымлечением. Средний срок между формированием илеорезервуара и закрытиемилеостомы составил 3,3±1,4 месяца при двухэтапном лечении и 2,0±1,0 месяцапри трехэтапном лечении.
Перистальтика кишечника восстанавливалась от 1 до2 суток после операции по ликвидации илеостомы, первый стул отмечен от 2 до3 суток после операции. У двух больных КРР на фоне САП имелись осложненияраннего послеоперационного периода: длительный парез кишечника в сочетаниис нагноением послеоперационной раны (n=1) и перианальный дерматит (n=1).В отдаленном послеоперационном периоде длительный парез сохранялся увышеуказанногопациента,всвязисчемонпроходилинтенсивнуюподдерживающую терапию в условиях стационара.
Еще у одного больного КРРна фоне САП развился синдром Гарднера.При оценке качества жизни пациентов по данным WIS и SF36 взависимости от схемы лечения значимых различий ни через 3, ни через12 месяцев не выявлено. Однако по шкале IBDQ-32 уже через 3 месяцаотмечаются более низкие результаты у пациентов группы трехэтапной схемы, восновном за счет кишечной и системной составляющей (см. рисунок 5.1).IBDQ emotion (p=0,17)6274,5IBDQ emotion (p=0,10)6377,5IBDQ social (p=0,17)26,731,5IBDQ social (p=0,10)27,732,7IBDQ system (p=0,05)17,328,2IBDQ system (p=0,05)18,329,5IBDQ bowel (p=0,05)51,361,7IBDQ bowel (p=0,05)52,362,8Вторая группа(n=3)Первая группа(n=6)IBDQ-32 (p=0,05)157,3195,8IBDQ-32 (p=0,05)161,3202,5SF36 MH (p=0,26)61,776,8SF36 MH (p=0,26)66,781,8SF36 RE (p=0,91)61,775,8SF36 RE (p=1,00)6579,2SF36 SF (p=0,55)83,387,9SF36 SF (p=0,55)88,392,9SF36 VT (p=0,38)5569,2SF36 VT (p=0,38)6074,2SF36 GH (p=0,38)60,372,7SF36 GH (p=0,38)65,377,7SF36 BP (p=0,55)83,377,8SF36 BP (p=0,55)88,382,8SF36 RP (p=0,71)53,366,7SF36 RP (p=0,71)58,371,7SF36 PF (p=0,55)83,387,5SF36 PF (p=0,55)88,392,54,35,2WIS (p=0,91)033WIS (p=0,71)50100150200050100 150 200Рисунок 5.1 – Качество жизни через 3 месяца (слева) и 12 месяцев (справа) послезавершения лечения при двух- и трехэтапной схемах98Частота дефекации у больных КРР на фоне ЯК и САП сопоставима счастотой стула у пациентов без КРР (см.
таблицу 5.1). Отмечено, что больныеКРР на фоне ЯК имеют более частый стул, чем пациенты КРР на фоне САП, как враннем, так и в позднем послеоперационных периодах.Таблица 5.1 – Частота дефекации у пациентов непосредственно после завершенияоперативного лечения.ПараметрыВремя послезавершениялечения, мес.Частотадефекацииднем, раз всуткиЧастотадефекацииночью, раз всуткиЧастотадефекации,раз в суткиЧислопациентов сночнымстуломОбщая когортаПациенты с ЯКПациенты с САП2 ЭтЛечn=63 ЭтЛечn=32 ЭтЛечn=32 ЭтЛечn=33 ЭтЛечn=307,8±1,14,7±0,79,7±1,56,0±0,64,7±0,737,0±0,65,3±0,38,0±0,66,0±0,65,3±0,3126,3±0,44,7±0,37,0±0,65,7±0,34,7±0,300,3±0,200,7±0,30030,3±0,200,7±0,300120000008,2±1,34,7±0,710,3±1,86,0±0,64,7±0,737,3±0,85,3±0,38,7±0,96,0—0,65,3±0,3126,3±0,44,7±0,37,0±0,65,7±0,34,7±0,30202003202001200000Частота дефекации через 12 месяцев после завершения оперативноголечения значимо негативно влияет лишь на «кишечный» компонент опросникаIBDQ-32.
Также выявлено, что более высокий уровень активности ЯК по шкалеTruelove-Wittsприводиткболеечастойдефекациипослезавершенияхирургической реабилитации (r = 0,84, p < 0,01) и как следствие, к худшимрезультатам кишечной составляющей IBDQ-32 (r = -0,68, p = 0,04). А такжеосложнения после закрытия илеостомы приводят к худшим результатамкишечной составляющей IBDQ-32 (r = -0,68, p = 0,04).99Таким образом, непосредственные результаты резекционных вмешательствс D3 лимфодиссекцией у больных КРР на фоне ЯК и САП свидетельствуют о том,что эти операции относительно безопасны и достаточно хорошо переносятсяпациентами.
Частота интраоперационных, ранних и поздних послеоперационныхосложнений сопоставима с операциями, выполняемыми у больных, не имеющихсопутствующегоКРР.«Специфические»осложнениярасширеннойлимфодиссекции (длительная лимфоррея и образование лимфоцеле) возникли у 2из 10 пациентов и не потребовали повторных хирургических вмешательств.Расширенный объем лимфодиссекции не влияет на функциональные результаты икачество жизни больных на разных сроках после операции.5.2.Сравнение результатов лечения пациентов с колоректальнымраком на фоне язвенного колита и семейного аденоматозногополипоза и пациентов со спорадическим колоректальным ракомДля оценки отдаленных результатов у пациентов с КРР также был проведенанализ по принципу «случай-контроль». Для каждого из 10 пациентов основнойгруппы был подобран пациент с аналогичным спорадическим новообразованиемтой же стадии в соотношении 1:1.
В случае первично-множественного поражениябыли подобраны пациенты с аналогичным количеством новообразований илокализациями (прямая кишка, левая и правая половины ободочной кишки).Характеристики групп представлены в таблице 5.2, пациенты сравнимы повсем параметрам.У 4 пар пациентов было диагностировано первично-множественноепоражение толстой кишки.
Распределение локализаций новообразований средипар пациентов было следующим: прямая кишка (7 пар), левая половинаободочной кишки (5 пар), правая половина ободочной кишки (3 пары).Распределение стадий заболеваний было следующим: I стадия у 1 пары,II стадия у 5 пар, III стадия у 3 пар, IV стадия у 1 пары пациентов.100Таблица 5.2 – Характеристика групп пациентов с КРРПараметрПациенты с КРР на фоне САП или ЯКn = 10Пациенты со спорадическим КРРn = 10pПол, м:ж6:44:60,48ИМТ, кг/м223,6±1,629,2±1,70,06Возраст на моментоперативноговмешательства, лет40,1±4,854,6±5,30,08Примечание. Статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-УитниНеоадъювантная химиолучевая терапия выполнялась у 1 пациента в группес КРР на фоне САП.ОперативныевмешательствапоудалениютолстойкишкисD3лимфодиссекцией у больных КРР на фоне ЯК и САП длились дольше, чем упациентов спорадическим КРР (326,0±31,1 и 281,0±42,4 мин соответственно,р = 0,17) и сопровождались большим объемом кровопотери (390,0±124,9 и185,0±45,4 мл соответственно, р = 0,17), что связано с необходимостьюдополнительной мобилизации толстой кишки и формирования илеорезервуара.
Всвязи с необходимостью проведения интенсивной инфузионной терапии послеТКПЭ больные КРР на фоне ЯК и САП проводили в стационаре после операциибольше времени, чем пациенты спорадическим КРР (18,3±2,6 и 14,9±1,4 сут.соответственно, р = 0,32).Присравнениигрупппоинтраоперационнымпоказателяминепосредственным результатам значимых отличий также не выявлено. В 1наблюдении первой группы отмечено ранее описанное интраоперационноеосложнение,потребовавшееотхождениянижнейконверсии доступа: надрыв аорты в местебрыжеечнойартерии.Частотапослеоперационныхосложнений, в том числе осложнений тяжелой степени тяжести, значимо неотличалась между группами (см.
таблицу 5.3).101Таблица 5.3 – Показатели раннего послеоперационного периода после удалениятолстой кишкиПациенты с КРР на фоне САП или ЯКПациенты со спорадическим КРРn = 10n = 10650,74---1221,002230,62320-ПараметрЧастота осложнений послеоперацииТяжесть осложнений поClavien-DindopПримечание. Статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитнии χ2В удаленных препаратах в среднем было найдено 45,0±11,8 лимфатическихузлов после операций по поводу КРР на фоне ЯК и САП и 33,7±7,3лимфатических узлов после операций по поводу спорадического КРР (см.таблицу 5.4).
Большее число лимфатических узлов обеспечивалось в основном засчет большего количества параколических лимфатических узлов (1 порядка) приТКПЭ с D3 лимфодиссекцией. Среднее число лимфатических узлов второго итретьего порядков сопоставимы между группами спорадического КРР и КРР нафоне ЯК и САП. По другим патоморфологическим характеристикам препаратазначимых отличий также не выявлено.Таблица 5.4 – Патоморфологические характеристики полученных препаратовПациенты с КРР на фонеПациенты соСАП или ЯКспорадическим КРРn = 10n = 10Лимфоузлы 1 порядка (всего/поражено)23,4±9,6/2,1±1,716,9±4,8/0,8±0,60,76/0,54Лимфоузлы 2 порядка (всего/поражено)17,4±5,6/0,3±0,313,8±2,9/0,2±0,20,68/0,92Лимфоузлы 3 порядка (всего/поражено)4,1±2,1/02,8±1,0/00,92/1,0045,0±11,8/2,4±2,033,7±7,3/1,0±0,70,41/0,61ПараметрЛимфоузлы (всего/поражено)p102Продолжение таблицы 5.4Пациенты с КРР на фонеПациенты соСАП или ЯКспорадическим КРРn = 10n = 10--G1260,08G2630,57G3210,57Слизеобразование760,74Аденокарцинома на фоне аденомы830,06ПараметрСтепень дифференцировкиpПримечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитнии χ2Время наблюдения статистически значимо не отличалось между группойпациентов с КРР на фоне ЯК или САП и группой пациентов со спорадическимКРР (53,9±9,4 и 44,3±8,1 месяцев, p = 0,35). Частота проведения адъювантнойхимиотерапии статистически значимо не отличалась между группой пациентов сКРР на фоне ЯК или САП и группой пациентов со спорадическим КРР (3 и 4пациента соответственно, p = 0,74).За время наблюдения в группе пациентов с КРР на фоне ЯК или САП умер1 пациент (метастатическое поражение легких и головного мозга через 60 месяцевпосле оперативного лечения), в группе пациентов со спорадическим КРР умертакже 1 пациент (метастатическое поражение головного мозга через 30 месяцевпосле оперативного лечения), таким образом, статистически значимого различияне отмечено (p = 1,0).
Рецидивы не отмечены ни в одной группе. Общая 3-летняяи 5-летняя выживаемость у больных КРР на фоне ЯК и САП и спорадическимКРР значимо не отличалась ( см. рисунок 5.2).103Рисунок 5.2 – Кривые канцерспецифической выживаемости пациентов с КРР поКаплан-Майеру.Таким образом, анализ патоморфологических характеристик удаленныхпрепаратов,асвидетельствуеттакжеотом,отдаленныхчтоонкологическихрезекционныеоперацииисходовслечениярасширеннойлимфодиссекцией и реконструктивно-восстановительным этапом (формированиеилеорезервуара) эффективны и безопасны и не ухудшают прогноз заболевания посравнению с операциями, выполняемыми при спорадическом КРР.104ЗАКЛЮЧЕНИЕДанное сравнительное ретроспективное исследование основано на анализерезультатов хирургического лечения 63 пациентов, пролеченных в период с 2006по2017гг.набазахотделенияколопроктологииФГБУРНЦХим. акад.
Б.В. Петровского и Клиники колопроктологии и малоинвазивнойхирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Всем больным быливыполнены хирургические вмешательства с реконструктивно-восстановительнымэтапом (формированием илеорезервуара) по поводу ЯК и САП, в том числе смалигнизацией на фоне данных заболеваний.Оперативное лечение выполнялось в 2 или 3 этапа. Ключевым фактором длявыбора трехэтапной схемы лечения являлось наличие осложнений основногозаболевания (p < 0,001). Также наличие осложнений на дооперационном этапевлияло на выбор оперативного доступа, при отсутствии осложнений операциейвыбора была лапароскопическая (p = 0,001). Это в целом согласуется сЕвропейским Консенсусом по хирургии при язвенном колите [156], однако вданном документе рекомендуется применение лапароскопического доступа и приосложненном течении ЯК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
