Диссертация (1141222), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это расхождение, продемонстрированное в работе,вызвано во многом отсутствием оборудования или хирургов с навыкамилапароскопических оперативных вмешательств в региональных ЛПУ. Вторымфактором можно обозначить переоцененный риск конверсии оперативногодоступа: вероятность развития интраоперационных осложнений при открытом илапароскопическом доступе оказалась статистически незначимой (p = 0,5).ТехникавыполнениялапароскопическойТКПЭ,описаннаявсоответствующей главе, соблюдена у всех пациентов, представленных висследовании. Существуют иные варианты технического выполнения: например,K.
Jani и A. Shan предлагают выполнять первый этап с мобилизации правыхотделов ободочной кишки [107]. Среднее время оперативного вмешательства уавторов было выше, чем в настоящем исследовании (375 минут и 322 минуты),объем кровопотери не оценивался.105При сравнении непосредственных результатов лечения пациентов с ТКПЭна этапе удаления толстой кишки интраоперационные показатели значимо неразличаются, как при сравнении между схемами лечения, так и при сравненииоперативного доступа, за исключением продолжительности операции прилапароскопических и открытых операциях (322,3±15,3 и 256,1±61,7 минутсоответственно, p = 0,01). В раннем послеоперационном периоде у пациентовпосле лапароскопических вмешательств значимо быстрее восстанавливаетсяперистальтика (1,3±0,2 и 2,0±0,3 суток соответственно, p = 0,01), отмечаетсяотхождение отделяемого по илеостоме (2,5±0,3 и 3,8±0,7 суток соответственно,p = 0,04), а также они быстрее покидают ОРИТ (1,2±0,1 и 3,1±0,8 сутоксоответственно, p < 0,01).Из послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периодена этапе удаления толстой кишки значимо отличалась лишь частота нагноенияпослеоперационной раны (2 наблюдения во второй группе пациентов, в первой неотмечено, p = 0,01).
Следует отметить, что число осложнений больше у пациентовс лапароскопическим доступом (RR = 0,64, 95% ДИ 0,43-0,96, p = 0,03), однакопри сравнении числа самих пациентов с осложнениями данной тенденции необнаружено (RR = 1,13, 95% ДИ 0,50-2,55, p = 0,78). Это объясняется тем фактом,что у части пациентов отмечалось сразу несколько осложнений (до 4-х за времяодной госпитализации).После выписки пациентов на амбулаторное наблюдение после этапаудаления толстой кишки значимых осложнений между группами не быловыявлено.
У пациентов с САП после удаления толстой кишки осложнений незарегистрировано. Несмотря на то, что при лапароскопических операциях данныеосложнения встречались чаще, чем при открытых, данные различия не носилистатистически значимого характера: относительный риск возникновения парезакишечника при лапароскопическом доступе по сравнению с открытым составил1,61(95%ДИ = 0,22-12,01,р = 0,64),относительныйрискнагноенияпослеоперационной раны – 0,64 (95% ДИ 0,07-6,29, р = 0,70). При оценке влияния106тяжести состояния пациента по шкале Truelove-Witts на осложнения средипациентов с ЯК зависимости не отмечено.При оценке непосредственных результатов на этапе формированияилеорезервуара значимое отличие отмечается лишь в объеме интраоперационнойкровопотери (187,5±50,2 мл и 321,2±46,1 мл при двух- и трехэтапном лечениисоответственно,p = 0,003).Присравненииоперативногодоступалапароскопические операции длились дольше, чем открытые (335,2±14,0 и288,6±22,0 минут соответственно, p = 0,01), с меньшей кровопотерей (205,4±53,4и301,2±43,6минутсоответственно,p = 0,01)ибольшимчисломинтраоперационных осложнений (25,0% и 4,0% соответственно, p = 0,04).
Однакопри оценке относительного риска значимой разницы в частоте осложнений приразличных видах доступа не выявлено (RR 0,16, 95% ДИ 0,02-1,21, Z 1,77,p = 0,08). В раннем послеоперационном периоде значимое различие былоотмечено лишь во времени появления перистальтики после операции (1,3±0,2 прилапароскопическом и 1,7±0,1 при открытом доступе, p = 0,01).Приоценкераннихпослеоперационныхосложненийнаэтапеформирования илеорезервуара значимых различий между группами и междудоступами не выявлено как в общем числе осложнений, так и при каждомосложнении (p > 0,05). После выписки пациентов на амбулаторное наблюдениепосле формирования илеорезервуара значимых различий между группами имежду доступами также не выявлено (p > 0,05).Фактически,упациентов,получающиххирургическоелечениеподвухэтапной схеме, первый этап включает в себя два этапа из трехэтапной схемы– резекцию ободочной кишки и проктэктомию с формированием илеорезервуара.Для сравнимой оценки была выполнена суммация осложнений первого и второгоэтапов трехэтапного лечения.
При сравнении ни в одном случае не было отмеченостатистически значимой разницы между группами, как по схеме лечения, так и пооперативному доступу (p > 0,05). При аналогичном сравнении осложнений послевыписки пациентов на амбулаторное наблюдение статистически значимойразницы также не выявлено (p > 0,05).107В связи с тем, что у части пациентов из группы трехэтапного леченияпервый этап хирургической реабилитации был выполнен на базе лечебныхучреждений первого и второго уровней, были оценены результаты этих больных всравненииспациентами,которыемедицинскомучреждениитретьегобылиоперированыуровня.Увбольных,федеральномизначальнооперированных по месту жительства, средний срок между первым и вторымэтапами лечения составил более 3,5 лет.
У пациентов, проходящих все этапылечения на базе федерального медицинского центра – 2,2±0,4 месяца (p < 0,001).Посреднейпродолжительностиоперативныхвмешательствиобъемукровопотери эти группы пациентов значимо не отличались (301±19 и 296±11 мин,p = 0,64, и 222±43 и 321±46 мл соответственно, p = 0,21).
Лапароскопическиоперативное вмешательство выполнено в 3 наблюдениях группы А (33%) и2 наблюденияхгруппыБ(12%)(p = 0,2).Частотаинтраоперационныхосложнений и основные параметры раннего послеоперационного периодазначимо не отличалась между группами.Превентивная илеостома была ликвидирована у 46 пациентов из 53.У 7 пациентов илеостома была сохранена, причем у 6 из них существуеттехническая возможность её закрытия. На этапе ликвидации илеостомы былоотмечена значимая разница во времени между этапом удаления толстой кишки иэтапом формирования илеорезервуара у пациентов второй группы (p < 0,001), в товремя как разница между этапом формирования илеорезервуара и закрытиемилеостомы была незначимой (p = 0,47).Характеристики групп и непосредственные результаты при закрытииилеостомы значимо не отличались, за исключением времени до появленияперистальтики (после закрытия илеостомы у пациентов после лапароскопическихвмешательств перистальтика появлялась значимо быстрее, p = 0,02).Аппаратный способ формирования илеоилеоанастомоза при ликвидациипревентивной илеостомы характеризуется более высокой вероятностью развитиянесостоятельности анастомоза (r = -0,478, p = 0,001).
В единственном наблюдениинесостоятельностиручногоилеоилеоанастомозаликвидацияилеостомы108выполнялась на фоне приема иммуносупрессоров, принимаемых в связи свыполненной ранее трансплантацией печени.Дисфункция илеорезервуара, потребовавшая его удаления, отмечена у2 пациентов: в 1 наблюдении через 18 месяцев, во 2 наблюдении через 6 месяцев.В обоих случаях сформирована концевая илеостома.Для сравнения функциональных результатов через 3 и 12 месяцев послезакрытия илеостомы применены опросные листы SF-36, IBDQ-32, WIS, а такжеоценена частота дефекации. Среди пациентов ЯК и САП без КРР качество жизниу больных с послеоперационными осложнениями значимо ниже уже через3 месяца, чем у пациентов без осложнений, однако функция анального держаниязначимо не отличается.
У пациентов с воспалением илеорезервуара в течение3 месяцев после завершения оперативного лечения также отмечается значимоеснижение качества жизни по данным шкал SF36 и IBDQ-32, однако значимоговлияния на функцию анального держания данный параметр не оказывает. Другиеосложнения со стороны тонкой кишки и илеорезервуара значимо не влияют накачество жизни.
При сравнении качества жизни в зависимости от срочностиначала оперативного лечения, оперативного доступа и схемы лечения значимыхотличий нет ни через 3 месяца, ни через 12 месяцев (p > 0,05). При оценкечастоты дефекации между группами сразу после завершения оперативноголечения отмечается статистически значимое отличие в дневной дефекации(p = 0,04), причем среди пациентов с ЯК оно более выражено (p = 0,02).
Однакостатистически значимого отличия не отмечается при сравнении ночнойдефекации (p = 0,94) и средней частоты дефекации (p = 0,09), а также присравнении числа пациентов с ночным стулом (p = 1,0). Данные различиянивелируются уже через 3 месяца. При оценке частоты дефекации междугруппами с различным оперативным доступом при формировании илеорезервуарасразу после завершения оперативного лечения отмечается статистическизначимое отличие в общей (p = 0,04) и дневной частоте дефекации (p = 0,03),причем среди пациентов с ЯК оно также более выражено (p = 0,03-0,02).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
