Диссертация (1141222), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Не было отмечено идостоверных различий по параметрам раннего послеоперационного периода имежду пациентами, перенесшими открытые и лапароскопические вмешательства(см. рисунок 4.6).72Продолжительность инфузионной терапиипосле операции, сут. (p=0,36)7,28,6Время до первого отхождениятонкокишечного отделяемого поилеостоме, сут. (p=0,77)ЛапаротомияЛапароскопия2,72,6Время до первого отхождения газов поилеостоме, сут. (p=0,14)2,11,8Время до появления перистальтики, сут.(p=0,01)1,71,3Продолжительность сохранения дренажа,сут. (p=0,62)7,610,8Продолжительность пребывания в ОРИТпосле операции (общая), сут (p=0,83)1,81,6Продолжительность пребывания в ОРИТпосле операции (плановая), сут.
(p=0,10)1,81,2Продолжительность пребывания встационаре после операции, сут (p=0,78)13,314,505101520Рисунок 4.6 – Сравнительная характеристика пациентов, перенесших открытые илапароскопические вмешательства, различных по продолжительности этаповлеченияПримечание: данные приведены в формате «среднее значение±стандартное отклонение»,статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни.Различные осложнения раннего послеоперационного периода возниклиу 13 (35,7%) пациентов, пролеченных по двухэтапной схеме, и у 10 (40%)пациентов, перенесших лечение по трехэтапной схеме (см.
таблицу 4.10). Из нихосложнения тяжелой степени (III степень по Clavien-Dindo) отмечены у 3 и1 пациента соответственно. У трех пациентов, оперированных по двухэтапнойсхеме, в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из брыжейкитолстой кишки (n=2) и аппаратного резервуарного шва (n=1), которыепотребовали оперативного лечения (в одном случае эндоскопически, в 2 –лапаротомия). У пациентов, проходивших трехэтапное лечение, кровотеченияпосле операции с формированиемилеорезервуара не отмечено, однакодостоверного влияния схемы лечения на возникновение послеоперационного73кровотечения не выявлено (OR = 7,0, 95% ДИ 0,34-142,53, Z = 1,27, p = 0,21).Наиболее частыми осложнениями были парез кишечника (у 5 пациентов изгруппы двухэтапного лечения и у 4 пациентов из группы трехэтапного лечения),а также воспаление илеорезервуара (развилось у 4 больных из обеих групп).Для лечения резервуарита проводили антибактериальную терапию (метронидазолвнутривенно 0,5 г 3 раза в сутки и промывание им же резервуара,ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки), а также инфузионную терапию с цельювосполнения водно-электролитного баланса.
Следует отметить, что ни у одногопациента не отмечена несостоятельность швов резервуара и других гнойносептических осложнений.Таблица 4.10 – Ранние послеоперационные осложнения на этапе формированияилеорезервуара2 ЭтЛеч (n = 28)3 ЭтЛеч (n = 25)p (χ2)OR95% ДИZpКровотечение300,097,000,34-142,531,270,21Холангит100,342,780,11-71,440,620,54Воспаление илеорезервуара440,860,880,19-3,940,170,86Лимфоцеле200,174,810,22-105,181,000,32Лимфоррея100,342,780,11-71,440,620,54Парез кишечника540,861,140,27-4,830,180,86Панкреатит100,342,780,11-71,440,620,54100,342,780,11-71,440,620,54100,342,780,11-71,440,620,54100,342,780,11-71,440,620,54010,290,290,01-7,360,760,45010,290,290,01-7,360,760,4513100,641,300,44-3,870,470,64ПараметрПеченочно-почечнаянедостаточностьОбострение периодическойболезниТромбоз поверхностнойбедренной веныДерматит парастомальныйБлок мочеточниковогокатетера-стентаЧисло пациентов сосложнениямиПримечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи χ2 и отношения шансов(OR)74Хирургический доступ (открытый или лапароскопический) не оказывалзначимого влияния на развитие послеоперационных осложнений. Следуетотметить, что ранее описанные кровотечения развились после лапароскопическихопераций, тем не менее, достоверного влияния малоинвазивного доступа на рискразвития данного осложнения не получено (OR = 0,14, 95% ДИ 0,01-2,91, Z = 1,27,p = 0,21).Анализ параметров позднего послеоперационного периода. При оценкечастоты осложнений на этапе формирования илеорезервуара после выпискипациентов на амбулаторное наблюдение не было отмечено значимых отличий(см. таблицу 4.11). У одного пациента развилось септическое состояние, данноенаблюдениебылоописаноранее.Несмотрянато,чтовраннемпослеоперационном периоде ни у одного пациента не были отмечены гнойносептические осложнения, у 2 больных, проходивших лечение по двухэтапнойсхеме, впоследствии были диагностированы абсцессы послеоперационной раны.В результате амбулаторного лечения данные осложнения у обоих пациентовликвидированы.
Несостоятельности швов илеорезервуаров были выявлены лишьпри выполнении плановой контрольной резервуарографии и не имели каких-либоклинических проявлений. Дополнительных хирургических вмешательств длялечения клинически не проявляющихся несостоятельностей не проводилось.Самым частым осложнением позднего послеоперационного периода былпарезкишечника,непроходимость:которыйрвотапроявлялсязастойнымклиническижелудочнымкактонкокишечнаясодержимым,отсутствиеотделяемого по илеостоме, стихание перистальтики. При рентгенографии органовбрюшной полости определялись чаши Клойбера. После восполнения водноэлектролитного баланса перистальтика полностью восстанавливалась, повторныхоперативных вмешательств, как правило, не потребовалось.
В одном наблюдениипациенту была выполнена диагностическая лапаротомия в условиях центральнойрайонной больницы, однако данных за заподозренную спаечную непроходимостьне получено. Как правило, данное осложнение происходило на фоне нарушений75диеты, а также недостаточного потребления жидкости. Следует отметить, чтоданное осложнение можно считать «специфическим» для больных ЯК,перенесших ТПКЭ, так как ни у одного пациента САП такого осложнения неотмечено. Вероятно, имеется взаимосвязь между предварительно проводимойтерапией ЯК, объемом хирургического вмешательства а также наличиемилеостомы и развитием электролитных нарушений не только в раннем, но и впозднем послеоперационных периодах.Несмотряналапароскопическихто,чтоопераций,парезчемкишечникапослечащеоткрытыхразвивался(6и2послепациентасоответственно, р = 0,17), достоверного влияния хирургического доступа навозникновение данного осложнения не выявлено (OR = 0,32, 95% ДИ 0,06-1,75,Z = 1,32, p = 0,19).Таблица 4.11 – Осложнения, отмеченные после выписки пациентов наамбулаторное наблюдение после формирования илеорезервуара2 ЭтЛечn = 283 ЭтЛечn = 25p (χ2)OR95% ДИZpВоспаление илеорезервуара310,362,880,28-29,650,890,37Парез кишечника530,551,590,34-7,480,590,55Сепсис100,342,780,11-71,440,620,54Нагноение послеоперационной раны200,174,810,22-105,181,000,32Несостоятельность илеорезервуара220,910,890,12-6,800,120,91Общее число пациентов с осложнениями960,511,500,45-5,050,660,51Параметр2Примечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи χ и отношенияшансов (OR)Для дополнительного сравнения двух- и трехэтапных схем лечения, а такжевариантов хирургического доступа (открытый и лапароскопический), на этапеформирования илеорезервуара было произведен анализ частоты возникновениявсех осложнений послеоперационного периода, как ранних, так и поздних.При этом наблюдалось сохранение полученных ранее закономерностей, а именноотсутствия достоверного влияния как схемы лечения, так и вида хирургического76доступа на возникновение осложнений раннего и позднего послеоперационногопериодов (см.
рисунки 4.7 и 4.8).1,06(0,30-3,70)р = 0,931,09(0,29-4,14)р = 0,90762-х Этапное лечение3-х Этапное лечение7,005 (0,34-142,53)4р = 0,21321ДерматитпарастомальныйБлокмочеточниковогокатетера-стентаНесостоятельностьилеорезервуараНагноениепослеоперационнойраныСепсисТромбозповерхностнойбедренной веныПарез кишечникаЛимфорреяЛимфоцелеВоспалениеилеорезервуараКровотечение0Рисунок 4.7 – Осложнения раннего и позднего операционных периодов упациентов, проходивших двух- и трехэтапное лечениеПримечание: данные приведены в формате «относительный риск (95% ДИ)»6540,63(0,17-2,24)р = 0,471,45(0,38-5,51)р =0 ,587ОТКЛАП0,14(0,01-2,91)р = 0,21321ДерматитпарастомальныйБлокмочеточниковогокатетера-стентаНесостоятельностьилеорезервуараНагноениепослеоперационнойраныСепсисТромбозповерхностнойбедренной веныПарез кишечникаЛимфорреяЛимфоцелеВоспалениеилеорезервуараКровотечение0Рисунок 4.8 – Осложнения раннего и позднего операционных периодов упациентов, оперированных открытым (ОТК) и лапароскопическим (ЛАП)доступамиПримечание: данные приведены в формате «относительный риск (95% ДИ)»77Таким образом, не получены достоверные различия по показателяминтраоперационногоипослеоперационногопериодоввторогоэтапахирургической реабилитации между пациентами, проходившими лечение подвух-итрехэтапнойлапароскопическимсхемам,способами.аЭтотакжеоперированныхдемонстрируетоткрытымэффективностьикакдвуэтапного, так и трехэтапного вариантов лечения у оперированных попоказаниям пациентов, при этом открытый и лапароскопический доступыодинаково безопасны.Анализ результатов второго этапа хирургической реабилитации упролеченных по трехэтапной схеме пациентов в зависимости от лечебногоучреждения, где был выполнен первый этап.
Среди пациентов, проходившихлечение по трехэтапной схеме, у части больных первичная операция былавыполнена по срочным показаниям на базе лечебных учреждений первого ивторого уровня (преимущественно по месту жительства), а у остальных пациентов– на базе федерального учреждения здравоохранения третьего уровня (нашейклиники). Для того, чтобы оценить техническую сложность и эффективностьотсроченных операций с формированием илеорезервуара и резервуаро-анальногоанастомоза (второго этапа хирургической реабилитации) у пациентов, которыебыли изначально оперированы в лечебных учреждения первого и второгоуровней,былопроизведеносравнениенепосредственныхиотдаленныхрезультатов лечения этих пациентов с больными, которые изначально былиоперированы на базе нашей клиники.
Так как пациентам с САП без КРРпроводилась только двухэтапное лечение, они были исключены из данногоанализа. Таким образом, были сформированы две подгруппы больных ЯК:- пациенты, оперированные на базе нашей клиники, n = 9 (группа А);- пациенты, оперированные на базе других лечебных учреждений,n = 16 (группа Б).Сравнительная характеристика групп на первичном этапе представлена втаблице 4.12. Пациенты были сравнимы по основным демографическим78показателям, а также по ИМТ и активности ЯК по шкале Truelove-Witts передначалом лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
