Диссертация (1141222), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В группе САПсредний возраст выявления заболевания составил 28,9±4,52 лет. Всего в даннуюгруппу вошло 10 пациентов: 6 (60%) мужчин и 4 (40%) женщины. В среднемИМТ на момент оперативного лечения составил 21,2±1,0 кг/м2 (21,3±1,6 кг/м2 умужчин и 21,1±1,1 кг/м2 у женщин). Средний возраст, в котором впервые быловыполнено оперативное лечение, составил 30,7±4,61 лет.Основными жалобами на момент первичного обращения в лечебноеучреждение были: примесь крови к стулу (50%), абдоминальные боли (50%), тенезмы (40%), примесь слизи к стулу (30%), жидкий стул более 3-х раз в сутки (20%).У 6 (60%) пациентов с диагнозом САП выявлены злокачественныеновообразования.
Средний показатель ИМТ составил 21,9±1,58 кг/м2. Среднийвозраст данных пациентов на момент оперативного лечения составил 34,7±7,0(12-57) лет, средний возраст на момент выявления основного заболевания –33,3±6,73 (12-55) лет. Расположения злокачественных новообразований былиследующими: прямая кишка (n = 2), восходящая ободочная кишка (n = 1),сигмовидная кишка (n = 1), первично-множественный синхронный рост всигмовидной и прямой кишке (n = 1), первично-множественный синхронный роств печеночном изгибе ободочной кишки и прямой кишке (n = 1).43Глава 3.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КОЛПРОКТЭКТОМИИ.Техника выполнения открытой колпроктэктомии3.1.ПриоперативномновообразованиялечениивначалеЯКтрадиционнымбезналичиядоступомзлокачественноговыполняетсяширокаясрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости, нацеленной навыявление злокачественного процесса, осложнений ЯК и признаков возможнойБК, оптимальным является установка ретракторной системы для адекватногодоступа в брюшную полость.Первым этапом операции мобилизуют дистальный отдел подвздошнойкишки на расстоянии 5 см от Баугиниевой заслонки с пересечением брыжейкиуказанного участка кишечника. Мобилизация восходящей ободочной кишкипродолжается в краниальном направлении, при этом брыжейка пересекается нарасстоянии 1 см от кишечной стенки с целью сохранения крупных сосудов иминимизациейВыполняетсявероятностикровотеченияпоследовательноеизпересечениепересекаемойбрыжейки.печеночно-ободочнойсвязки,рассечение желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка ипересечение селезеночно-ободочной связки.
Мобилизация последовательнопродолжается по направлению к прямой кишке: нисходящая ободочная кишка,затем сигмовидная кишка.При выделении прямой кишки следует отметить, что, несмотря наотсутствие необходимости соблюдения онкологических принципов при ЯК (заисключением наблюдений с диагностированной неоплазией), с целью сохранениявегетативнойнервноймезоректальныйплансистемывыделениямалоготазапрямойрекомендуетсякишки,таккаквыбиратьчастотапослеоперационных нарушений мочеполовой сферы при этом значимо ниже [5;156]. Выделение прямой кишки продолжается до уровня кишечной шеи.Пересечение выполняется под тактильным контролем с помощью введенного впрямую кишку пальца на уровне 2 см выше от зубчатой линии с целью44сохранения чувствительной зоны для обеспечения в последующем оптимальныхфункциональных результатов.
Как правило, в узком пространстве малого тазаоптимальным является пересечение при помощи сшивающе-режущих аппаратов.Следующим этапом выполняют пересечение терминального отдела подвздошнойкишки в нескольких сантиметрах от Баугиниевой заслонки при помощисшивающе-режущих аппаратов или же зажимов и кисетных швов на культютонкой кишки. Препарат извлекается и отправляется на патоморфологическоеисследование.Методика формирования J-образного илеорезервуара описана далее водноименном разделе.Дренирование брюшной полости пассивное, осуществляется при помощиоднопросветноготрубчатогосиликоновогодренажа,конецкоторогоустанавливается в малый таз позади резервуара.
Сам дренаж устанавливаетсячерез отдельный прокол брюшной стенки в левой подвздошной области ификсируется к коже узловым швом.В правой мезогастральной области формируется превентивная илеостомапо Торнболлу.Для сокращения времени оперативного вмешательства и улучшенияфункциональных результатов целесообразно применение высокоэнергетическихэлектрохирургических аппаратов, а также сшивающих и сшивающе-режущихаппаратов [156].3.2.Техника лапароскопической колпроктэктомииПри выполнении лапароскопического вмешательства в начале операциивыполняется установка лапаропортов. Как правило, расположение следующее(рисунок 3.1):1. 12-мм порт пара- или супраумбиликально;2. 5-мм порт в надлобковой области по средней линии;3. 12-мм порт в левой подвздошной области;454.
12-мм порт в месте будущей превентивной илеостомы;5. 5-мм порт дополнительно может быть установлен в верхнем боковомквадранте живота по параректальной линии справа;6. 5-мм порт в эпигастральной области по средней линии.Рисунок 3.1 – Расположение лапаропортов при лапароскопической ТКПЭКамера практически всегда устанавливается в параумбиликальный порт,однако может быть перемещена в другой 12-мм порт при недостаточном обзоре.Также 12-мм троакар требуется для применения сшивающе-режущих аппаратов иклипирующих устройств.Первым этапом выполняют мобилизацию левых отделов ободочной кишки.Пациента приводят в максимально возможное положение Тренделенбурга содновременным поворотом на правый бок (30). Хирург располагается справа отбольного, оператор слева от хирурга, первый ассистент напротив хирурга, полевую руку от пациента, операционная сестра – между нижних конечностейпациента.
Рабочие лапаропорты – надлобковый и правый нижний.46Петли тонкой кишки отводят атравматическими зажимами в правые нижниеотделы брюшной полости. Выполняется рассечение брюшинного покрова вдольбелой линии Тольдта с отведением левых отделов медиально (рисунок 3.2).Рисунок 3.2 – Начало мобилизации левых отделов ободочной кишкиНа данном этапе важным моментом является обнаружение левогомочеточника,расположенногоретроперитонеальноподфасциейГерота.Выполнение мобилизации левых отделов ободочной кишки в правильномэмбриональном слое между мезоколон и фасцией Герота с сохранениемсобственной фасции ободочной кишки облегчает данную задачу. Ассистент приэтом выполняет постоянную тракцию сигмовидной и нисходяшей кишки вмедиальном направлении.Мобилизациюлевыхотделовободочнойкишкиможносчитатьвыполненной, если кишка с мезоколон выделена медиальнее мочеточника на всемпротяжении левых отделов.Далее операционный стол переводится в положение Фаулера с сохранениемнаклона на правый бок.
В том же направлении выполняется мобилизацияселезеночного изгиба. После этого проводится смена положения операционнойбригады: хирург занимает положение между ног пациента, оператор остается47справа от пациента, первый ассистент переходит на правую сторону. Хирургиспользует надлобковый и левый нижний порт, первый ассистент через нижнийлевый порт обеспечивает тракцию большого сальника кверху.После открытия сальниковой сумки селезеночный изгиб мобилизуетсяокончательно от фасции Герота и хвоста поджелудочной железы.
Мобилизациясчитается достаточной, если селезеночный изгиб свободно низводится нижеуровня пупка. Пересечение мобилизованной брыжейки левых отделов приотсутствии данных за дисплазию или злокачественный процесс в кишкевыполняется на расстоянии около 1 см от кишки при помощи энергетическихкоагуляционных устройств.ОперационныйстолприводятвположениеТренделенбургасодновременным поворотом на левый бок (30). Хирург и оператор располагаютсяс левой стороны от стола, первый ассистент остается справа от пациента.Мобилизацию правых отделов выполняют через надлобковый и левый нижнийлапаропорт. Петли тонкой кишки перемещают в левый верхний квадрантбрюшной полости. При помощи атравматических зажимов выполняется тракцияслепой кишки с терминальным отделом подвздошной кишки вверх и влево.Брюшину слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки рассекаютдля визуализации правильного эмбрионального слоя между собственной фасциейободочной кишки и фасцией Герота.
При этом также требуется визуализироватьправый мочеточник. Далее рассекают линию Тольдта до печеночного изгибаободочной кишки с последующей мобилизацией мезоколической фасции(рисунок 3.3).Послезавершениямобилизацииправыхотделовдополнительновыполняется мобилизация терминального отдела подвздошной кишки. Этапможно считать завершенным после того, как мезоколон правых отделовободочнойкишкииилеоцекальногоизгибаполностьюотделеныотдвенадцатиперстной кишки, правого мочеточника и нижней полой вены.Уровень мобилизации подвздошной кишки описан в разделе «Техникаформирования J-образного илеорезервуара».48Рисунок 3.3 – Мобилизация правых отделов ободочной кишкиЗавершается выделение ободочной кишки мобилизацией печеночногоизгиба. Операционный стол переводят в положение Фаулера с сохранениемнаклона на левый бок. Операционная бригада положение не меняет.Печеночно-ободочная связка пересекается в непосредственной близости откишки, мобилизация продолжается в латеральную сторону с обнажением верхнейгоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
При продолжающейся тракциипеченочногоизгибавлевоикаудальнопроводитсяеговыделениеотдвенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Пересечениебрыжейки правых отделов производится аналогично левым отделам.В случае выполнения субтотальной колэктомии с формированием концевойилеостомыиконцевойсигмостомыжелательносохранитьверхнююпрямокишечную артерию для адекватного кровоснабжения оставшегося участкасигмовидной кишки.Принеобходимостивыполненияпроктэктомииоперационныйстолпереводится в положение Тренделенбурга с минимальным наклоном вправо.49При мобилизациипрямойкишкиповторновыполняетсявизуализациямочеточников, после чего рассечение тканей выполняется в дистальномнаправлении слева и кзади от прямой кишки в пресакральном пространстве.Сохранение мезоректальной фасции даже при отсутствии злокачественныхновообразований прямой кишки позволяет избежать ранения ветвей верхних исредних прямокишечных сосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
