Диссертация (1141222), страница 3
Текст из файла (страница 3)
«золотым стандартом» хирургического леченияявлялась ТКПЭ с илеостомией по Brooke; автор методики предложилвыворачивать слизистую тонкой кишки для облегчения ухода за концевойилеостомой [11; 47; 58]. В последующем разработка методов лечения былаориентирована в основном на восстановление естественного хода ЖКТ послеТКПЭ.В 1969 году была предложена ТКПЭ с экстирпацией прямой кишки иформированием континентной илеостомы, что позволило улучшить качествожизни пациентов [118]. Для формирования илеостомного резервуара петлитерминального отдела подвздошной кишки фиксируются с последующимформированием клапана.
Таким образом достигается приемлемая задержкасодержимого тонкой кишки. Однако опорожнение данного резервуара возможнолишь при помощи зонда, при этом эвакуация содержимого требуется несколькораз в сутки. Несмотря на значимое улучшение качества жизни пациентов, былиотмечены и выраженные минусы: техническая сложность формированиярезервуара, высокий риск развития осложнений из-за постоянной травматизацииклапана зондом [191]. В настоящее время данная операция применяется вкачестве альтернативной в случае, если формирование тазового илеорезервуараневозможно либо потребовалось его удаление в результате каких-либо причин[147]. Существуют также и отечественные модификации данного вмешательства[17].При всех вышеперечисленных заболеваниях при оперативном лечениивозможно формирование тазового тонкокишечного резервуара (пауч, англ.«pouch»), хотя и с различной степенью эффективности.
По данным литературывыполнение ТКПЭ с илеорезервуаром возможно при ЯК и САП. Такжеформирование пауча возможно и при БК, однако отмечается намного большаячастота послеоперационных осложнений в связи с прогрессией заболевания [34].Начало современной эры тонкокишечных резервуаров было положено в151978 году, когда Parks A.G. и Nicholls R.J. предложили реконструктивновосстановительную ТКПЭ с формированием резервуаро-анального анастомоза.В первоначальной методике илеорезервуар создается из терминального отделатонкой кишки, сложенного S-образно. Циркулярный анастомоз формировалсямежду анальным каналом на уровне зубчатой линии и дистальным участкомтонкой кишки (т.е. без сохранения прямой кишки). Первые результаты показалиумеренные признаки недержания тонкокишечного содержимого у 2-х больных из5 [159].Через несколько лет были опубликованы отдаленные результаты новоговидаоперативноговмешательства[149].Былоотмеченоулучшениефункциональных результатов, однако вместе с этим авторы отметили высокуюсложность опорожнения резервуара: так, 52,7% пациентов постоянно применяликатетер.
Авторы предположили, что причиной осложнения является длинныйучасток тонкой кишки после S-образного резервуара, и рекомендовалиминимизировать его.В 1980 году Utsunomiya J. разработал технику формирования J-образногоилеорезервуара. Для его выполнения дистальный участок подвздошной кишкидлиной около 40 см вскрывали по противобрыжеечному краю, затем складывали вформе литеры «J» и сшивали ручным швом.
Итоговая длина резервуарасоставляла около 20 см. Всем пациентам был сформирован ручной илеоанальныйанастомоз бок-в-конец с предварительной мукозэктомией. Первоначально даннаяоперация была выполнена 13 больным, преимущественно с САП: отмеченохорошее удерживание стула, малое применение закрепляющих препаратов ивозврат пациентов к прежнему образу жизни [187].В 1985 году Nicholls R.J. предложил усовершенствованный вариантформирования резервуара большей емкости из 4 петель тонкой кишки (Wобразный илеорезервуар).
По данным сравнительного исследования междуразличными типами резервуаров отмечено, что пациенты с W-образнымирезервуарами имеют сравнимую с группой J-образных резервуаров частотудефекации и не требуют использования катетера для опорожнения, как S-16образные резервуары [53; 129; 150].В 1989 году Kock N.G. предложил К-образный резервуар, выполненныйаналогично прежней методике без клапана.
По опубликованным данным частотастула была около 4 дефекаций в сутки, ночные дефекации не отмечены [121].Однако данная методика не получила распространения, несмотря на схожиерезультаты с J-образным илеорезервуаром [179].Хотяотечественнымхирургическойхирургамреабилитации,известныформированиепредставленныеилеорезервуарарекомендовано к широкому применению в связисвариантынебыловысокой частотойосложнений [29]. Несмотря на эпизодические сообщения о сериях успешныхопераций [10; 13; 19; 22], тенденция к ограниченному применению резервуарныхконструкций в Российской Федерации сохраняется [11; 25].Внастоящеевремяэффективностьибезопасностьформированиярезервуаров подтверждается зарубежными мета-анализами, подводящими итогимноголетних наблюдений, и является демонстрацией идеи хирургическойреабилитации пациентов с ЯК и БК [75; 78; 100; 156].
Таким образом, в настоящеевремя J-образный илеорезервуар является операцией выбора при реконструкцииестественного хода ЖКТ после ТКПЭ по данным зарубежной литературы; вомногих же российских публикациях отношение к резервуарам остаетсясдержанным [7; 11; 25].Илеоректальный анастомоз. Среди реконструктивных операций принеобходимости удаления толстой кишки следует также отметить формированиеилеоректального анастомоза.Практическоеприменениерезекционныхвмешательствпродемонстрировало, что сохранение любого участка слизистой толстой кишкинесет риск рецидива заболевания на этом участке, а в будущем может привести кразвитию дисплазии эпителия и возникновению КРР, хотя вероятность этогособытия снижается пропорционально объему сохраненного участка толстойкишки [104].
Таким образом, на современном этапе сохранение прямой кишкипри ЯК и САП представляется спорным.17В 1948 г. Wangensteen и Toon представили результаты восстановлениянепрерывности ЖКТ путем формирования илеоректального анастомоза послевыполнения колэктомии по поводу ЯК [190]. Методика позднее была доработанаAylett [42].
В исследованиях отмечались хорошие на тот момент функциональныерезультаты, однако по результатам 15-летнего опыта у 23% пациентов отмечаласьнеконтролируемая диарея, что приводило к развитию перианального дерматита изначимому ухудшению качества жизни [42; 43].В последующих исследованиях были отмечены негативные стороны даннойоперации: сохранение риска развития КРР, рецидив основного заболевания воставшемся дистальном отделе толстой кишки [156]. Часть исследователейпредставила свои данные, показывающие, что у этой методики многоположительных качеств по сравнению с формированием илеорезервуара [56].В защитуметодикихирургическойреабилитациисформированиемилеоректального анастомоза обычно приводят меньшую частоту стула (в среднем5-6 раз в сутки), более низкую (по данным исследований конца XX – началаXXI века) частоту гнойно-септических осложнений [56; 94; 96; 113], а такжеотсутствие риска послеоперационного бесплодия [44; 155; 157].
Несмотря навозможность применения искусственного оплодотворения [158], а такжеулучшение результатов хирургического лечения при формировании резервуара[75; 156], часть хирургов продолжает применять формирование илеоректальногоанастомоза при ЯК [12].При САП илеоректальный анастомоз является одним из вариантовхирургического лечения. Обоснованным данный объем может быть приаттенуированной форме САП и минимальным количеством полипов в прямойкишке с возможностью последующей регулярной эндоскопической санации [88].При толстокишечной форме БК и интактной прямой кишке обычновыполняется субтотальная колэктомия с формированием илеоректальногоанастомоза, однако при этом сохраняется высокий риск возврата заболевания воставшихся отделах толстой кишки и необходимости повторных операций [133].Такимобразом,субтотальнаяколэктомиясформированием18илеоректального анастомоза при ЯК и САП применима в исключительныхслучаях при желании пациента [11; 156], однако при БК может быть применена вкачестве рутинной операции [133; 166].В самых первых вмешательствах циркулярный анастомоз формировалсяручными швами между илеорезервуаром и анальным каналом на уровне зубчатойлинии [159].
Переворот в хирургии произвели циркулярные сшивающиеаппараты, что отразилось на методике формирования швов. Первые степлеры длякишечника типа КЦ-28 были разработаны еще в 1960-х гг. в СССР, однако заграницей они стали доступны только в 1978 году с выпуском аппарата типа CEEAфирмой USSC [52; 117]. В дальнейшем, с активным внедрением циркулярныхсшивающих аппаратов, техника была изменена на формирование наданальногорезервуарного илеоректального анастомоза с сохранением около 2 см дистальногоучастка стенки прямой кишки.Однако следует отметить, что в случае ЯК сохранение даже небольшогоучастка слизистой прямой кишки может привести к его воспалению (cuffitis,каффит) [41]. Также описаны случаи развития дисплазии и малигнизацииоставшейся слизистой [67; 68]. В то же время по данным проведенныхисследований применение циркулярных хирургических степлеров достоверноснижает частоту недержания после формирования резервуаро-ректальногоанастомоза по сравнению с ручным швом [128].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
