Диссертация (1141222), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Оценка данных первичных оперативных вмешательств для этих16 больных выполнялась на основании информации из представленных имивыписных эпикризов. Известно, что все оперативные пособия у этих пациентовбыли выполнены по срочным показаниям. Тем не менее, в связи с неполнымхарактеромсодержащихсявмедицинскихдокументахсведений,непредставлялось возможным их включение в дальнейший анализ первого этапалечения.Таким образом, на этапе удаления толстой кишки оценены результатылечения 28 пациентов, у которых данное вмешательство входило в двухэтапнуюсхему лечения (24 имели ЯК и 4 САП), с 9 больными ЯК, оперированными потрехэтапной схеме на базе нашей клиники. Пациенты, пролеченные подвухэтапной и по трехэтапной схемам, значимо не отличались по полу(отношение мужчин к женщинам 12:16 и 7:2 соответственно, p = 0,07), возрасту(32,3±2,1 и 30,7±4,2 лет соответственно, p = 0,60), ИМТ (20,5±0,5 и 22,3±1,4 кг/м259соответственно, р = 0,24) и оценке общего состояния по шкале ASA (2,1±0,1 и2,3±0,2 балла соответственно, р = 0,14).
У 6 из 9 пациентов (67%), перенесшихтрехэтапное лечение, и только у одного пациента, пролеченного по двухэтапнойсхеме, удаление толстой кишки выполнено по срочным показаниям в связи сразвитием осложнений.Анализпараметровинтраоперационногопериода.Поосновнымпараметрам интраоперационного периода двухэтапное и трехэтапное лечениезначимонеотличались(см.таблицу4.1).Придвухэтапномлечениипродолжительность операции ожидаемо больше, чем при трехэтапном, так как впоследнемслучаеодновременносудалениемкишкипроисходилоиформирование илеорезервуара. При трехэтапном лечении выполнено ожидаемобольше операций по срочным показаниям, так как трехэтапную схему выбираютпри наличии осложнений, требующих хирургического лечения.Таблица 4.1 – Интраоперационные характеристики удаления толстой кишки придвух- и трехэтапной схемах леченияОбщая когортаПараметрыЧисло пациентов,перенесших операцию посрочным показаниямПродолжительностьоперации, минОбъем интраоперационной кровопотери, млКоличество пациентов синтраоперационнымиосложнениямиЧисло осложнений послеоперацииПродолжительностьпребывания в стационарепосле операции, сутПациенты с ЯКПациентыс САП2 ЭтЛечn=42 ЭтЛечn = 283 ЭтЛечn=9p2 ЭтЛечn = 243 ЭтЛечn=9p1 (4%)6 (67%)< 0,0011 (4%)6 (67%)< 0,0010328,6±22,4236,7±24,80,03319,2±25,2236,7±24,80,08385,0±35,0187,5±50,2194,4±29,40,13197,9±58,4194,4±29,40,18125,0±25,05 (18%)2 (22%)0,773 (13%)2 (22%)0,502 (50%)13 (46%)5 (56%)0,6412 (50%)5 (56%)0,781 (25%)15,0±1,518,7±2,70,1315,4±1,718,7±2,70,1912,3±1,9Примечание: данные приведены в формате «среднее значение±стандартное отклонение» или«абсолютное число (доля от общего числа пациентов в группе в процентах)», статистическаязначимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни.Объем интраоперационной кровопотери, а также число интраоперационныхосложненийзначимонеотличалисьпривыполненииоткрытыхи60лапароскопических операций по удалению толстой кишки (см.
таблицу 4.2).При этом лапароскопические оперативные вмешательства ожидаемо требовализначимо больше времени, чем открытые операции. Это не было связано с болеетяжелым состоянием пациентов (средний балл по ASA у больных, перенесшихоткрытые вмешательства 2,4±0,2, лапароскопические – 2,1±0,1, р = 0,1), или болеевыраженным ожирением (среднее значение ИМТ у больных, оперированныхоткрытым доступом 22,3±1,0 кг/м2, лапароскопическим – 20,5±0,6 кг/м2, р = 0,08).Экстренные оперативные вмешательства значимо чаще выполнялись путемлапаротомии (p = 0,001).Таблица 4.2 – Сравнение открытых и лапароскопических вмешательств первогоэтапа леченияПараметрыОТК (n = 9)ЛАП (n = 28)pИМТ, кг/м222,3±1,020,5±0,60,08Возраст, лет32,9±4,631,5±2,00,965:414:140,78Операции по срочным показаниям5 (56%)2 (7%)0,001Оценка общего состояния по ASA, баллы2,4±0,22,1±0,10,10Продолжительность операции, мин256,1±61,7322,3±15,30,01Объем интраоперационной кровопотери, мл166,7±30,1196,4±50,10,75Интраоперационные осложнения1 (11%)6 (21%)0,50Послеоперационные осложнений4 (44%)14 (50%)0,78Пол, муж/женПримечание: данные приведены в формате «среднее значение ±стандартное отклонение» или«абсолютное число (доля от общего числа пациентов в группе в процентах)», статистическаязначимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни.Интраоперационные осложнения на первом этапе лечения представлены втаблице 4.3.
Из сравнения на данном этапе была исключена несостоятельностьанастомоза, так как при трехэтапной схеме лечения на первом этапе анастомоз неформировался. Кровотечения были отмечены у двух пациентов, оперированныхпо двухэтапной схеме: из сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки в 1наблюдении и диффузная кровоточивость во втором наблюдении.61Таблица 4.3 – Интраоперационные осложнения на первом этапе леченияОбщая когортаПараметрыПациенты сСАППерваягруппаn=4Пациенты с ЯК2 ЭтЛечn = 283 ЭтЛечn=9p2 ЭтЛечn = 243 ЭтЛечn=9pКровотечение200,41200,380Перфорация толстойкишки320,38120,112Всего пациентов520,77320,4922Примечание. Статистическая значимость была оценена при помощи χПерфорация толстой кишки была отмечена у 3 больных, проходившихлечение по двухэтапной схеме и у 2 пациентов, получивших трехэтапное лечение.Во всех наблюдениях это происходило в связи с техническими трудностямивыделения толстой кишки, стенка которой и окружающие ткани были измененывследствие выраженного воспалительного процесса.При этом не установлено достоверное влияние вида схемы лечения(двухэтапной или трехэтапной) или операционного доступа (лапаротомия илилапароскопия)навозникновениеинтраоперационныхосложнений(см.
таблицу 4.4). Вероятность возникновения интраоперационного кровотеченияпри двухэтапной схеме лечения хоть и выше, чем при трехэтапном (OR=1,79), нонезначимо (р = 0,71). Вероятность интраоперационной перфорации толстойкишки во время ее выделения также не отличается между двумя вариантамисхемы лечения.Таблица 4.4 – Вероятность развития интраоперационных осложнений на первомэтапе лечения в общей когорте пациентовПараметрыКровотечениеПерфорациятолстой кишкиВсегопациентов2 ЭтЛеч/3 ЭтЛеч(28/9)OR2/01,793/20,425/20,7695% ДИ0,0840,820,063,030,124,82ZpЛАП/ОТК(28/9)OR0.370,712/01,790,860,394/11,330,290,776/12,1895% ДИ0,0840,820,1313,740,2321,04Zp0,370,710,240,810,680,50Примечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи отношения шансов (OR)62Прилапароскопическомдоступевероятностьинтраоперационногокровотечения и перфорации толстой кишки также была выше (OR=1,79 иOR=1,33 соответственно), но не достигала значимых значений в связи с малойвыборкой пациентов (р = 0,71 и 0,81).Следует отметить, что при выполнении лапароскопической мобилизациитолстой кишки велик риск повреждения как самой стенки кишки, так и сосудов вбрыжейке. При активном воспалении прочность кишечной стенки сравнима спапиросной бумагой, а часть манипуляций зажимов вне ограниченного обзораоптической системы могут привести к непреднамеренному повреждению кишки.Даже при соблюдении всех правил безопасного применения лапароскопическихинструментов требуется выполнять тракцию кишки, что также может привести кее разрыву.Анализ параметров раннего послеоперационного периода.
Показателираннего послеоперационного периода значимо не отличались при двухэтапной итрехэтапной схемах лечения (см. таблицу 4.5 и рисунок 4.1).Таблица 4.5 – Показатели раннего послеоперационного периода первого этапалечения при двух- и трехэтапных схемахОбщая когортаПараметрыПродолжительность пребывания вОРИТ после операции (плановая),сут.Продолжительность пребывания вОРИТ после операции (общая),сутПродолжительность сохранениядренажа, сут.Время до появленияперистальтики, сут.Время до первого отхождениягазов по илеостоме, сут.Время до первого отхождениятонкокишечного отделяемого поилеостоме, сут.Продолжительность инфузионнойтерапии после операции, сут.Пациенты с ЯКПациентыс САП2 ЭтЛечn=42 ЭтЛечn = 283 ЭтЛечn=9p2 ЭтЛечn = 243 ЭтЛечn=9p1,5±0,32,0±0,50,241,6±0,32,0±0,50,371,0±0,02,0±0,32,0±0,50,832,0±0,42,0±0,50,911,75±0,810,8±2,910,9±1,40,1011,5±3,310,9±0,20,146,8±1,31,5±0,21,6±0,20,221,4±0,21,6±0,20,212,0±1,02,0±0,21,9±0,30,992,0±0,21,9±0,31,002,3±1,02,9±0,42,6±0,40,792,9±-0,42,6±0,40,813,0±1,09,0±0,98,4±1,20,849,3±1,08,4±1,20,787,3±1,6Примечание: данные приведены в формате «среднее значение±стандартное отклонение» или«абсолютное число (доля от общего числа пациентов в группе в процентах)», статистическаязначимость была оценена при помощи U-критерия Манн-Уитни63Перистальтика кишечника восстанавливалась в среднем через 1,5±0,2 и1,6±0,2 суток соответственно.
Инфузионная терапия проводилась в среднем втечение 9,0±0,9 и 8,4±1,2 суток после операции соответственно.Продолжительность инфузионной терапии послеоперации, сут. (p=0,86)9,28,8Время до первого отхождения тонкокишечногоотделяемого по илеостоме, сут. (p=0,04)3,82,5Время до первого отхождения газов по илеостоме,сут. (p=0,07)2,61,8Время до появления перистальтики, сут. (p=0,01)21,3Продолжительность сохранения дренажа, сут.(p=0,86)ЛапаротомияЛапароскопия8,911,4Продолжительность пребывания в ОРИТ послеоперации (общая), сут (p=0,01)3,11,6Продолжительность пребывания в ОРИТ послеоперации (плановая), сут. (p<0,01)3,11,2Продолжительность пребывания в стационарепосле операции, сут (p=0,93)15,815,905101520Рисунок 4.1 – Сравнительная характеристика пациентов, перенесших открытые илапароскопические вмешательства на первом этапе леченияПримечание: данные приведены в формате «среднее значение±стандартное отклонение»Ранние послеоперационные осложнения на этапе удаления толстой кишкиприведены на рисунке 4.2.
Хотя при трехэтапной схеме лечения нагноенияпослеоперационной раны встречались значимо чаще, тем не менее относительныйриск развития данного осложнения не был значимо выше при трехэтапной схемелечения в сравнении с двухэтапной (RR=14,50, 95% ДИ 0,76-277,07, р = 0,08).Относительный риск развития других осложнений также значимо не отличалсямежду группами как в общей когорте пациентов, так и в подгруппе больных ЯК.64Число пациентов с осложнениямиВсего осложненийРасхождение послеоперационной раныНагноение послеоперационной раныСепсисТромбоз поверхностной бедренной веныОбострение периодической болезниПеченочно-почечная недостаточностьПанкреатитПарез кишечникаЛимфорреяЛимфоцелеХолангитКровотечение513802000001611111112511002100324Общая когорта 3-х этапное лечение681012количество пациентов141618Общая когорта 2-х этапное лечениеРисунок 4.2 – Ранние послеоперационные осложнения на этапе удаления толстойкишкиПримечание: данные приведены в формате «абсолютное значение»При этом также не было выявлено влияния хирургического доступа(открытый или лапароскопический) на частоту развития различных раннихпослеоперационных осложнений (см.
таблицу 4.6). Следует отметить, что числоосложнений было больше у пациентов, оперированных лапароскопически(RR=0,64, 95% ДИ 0,43-0,96, p = 0,03), однако при сравнении числа самихпациентов с осложнениями данной тенденции не обнаружено (RR=1,13, 95% ДИ0,50-2,55, p = 0,78). Это объясняется тем фактом, что у части пациентовотмечалось сразу несколько осложнений (до 4-х).Таблица 4.6 – Ранние послеоперационные осложнения на этапе удаления толстойкишки при различных оперативных доступахЛАПn = 28ОТКn=9p (χ2)RR95% ДИZpКровотечение300,312,410,14-42,780,600,55Холангит100,571,040,05-23,400,020,98Параметр65Продолжение таблицы 4.6ЛАПn = 28ОТКn=9p (χ2)RR95% ДИZpЛимфоцеле200,410,580,03-11,080,360,72Лимфоррея200,410,580,03-11,080,360,72Парез кишечника520,771,240,29-5,350,290,77Панкреатит110,383,110,22-44,840,830,40Печеночно-почечнаянедостаточность010,078,700,39-196,811,360,17Обострение периодической болезни010,078,700,39-196,811,360,17Тромбоз поверхностной бедреннойвены100,5710,060,37-270,291,380,17Сепсис010,078,700,39-196,811,360,17Нагноение послеоперационной раны110,383,110,22-44,840,830,40Расхождение послеоперационнойраны010,078,700,39-196,811,360,17Всего осложнений1680,120,640,43-0,962,190,03Число пациентов с осложнениями1441,001,130,50-2,550,280,78ПараметрПримечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
