Диссертация (1141222), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Большая часть больных способнаудерживать кишечное содержимое в течение дня, выраженное недержаниеотмечается в 4-17% случаев. До 50% пациентов периодически используютпрепараты для регуляции частоты стула [48; 59; 63; 73; 78; 86; 140; 181; 184; 194].Стоит отдельно отметить исследование Fazio, описавшему 3707 операций с1983 по 2010 гг., в большей степени по поводу ЯК (2953 наблюдения). Полноедержание газов и жидкого стула днем описано у 79,3% пациентов через 10 летпосле лечения, ночью – у 74,4%.
Практически все больные (96,3%) былиудовлетворены своим решением о выполнении данной операции. При оценкерезультатов Fazio особо отмечает, что хорошие результаты после формированияилеорезервуара возможно получить только в клинике с большим опытомвыполнения аналогичных операций [78].1.4.Послеоперационные осложненияДисфункция резервуара. К дисфункции резервуара относят ситуации, прикоторых его удовлетворительное функционирование невозможно в связи сосложнениями, а также состояния, ведущие к необходимости его удаления илиотключения более чем на 6 месяцев [126].
По данным мета-анализа Huetingчастота дисфункции резервуара составляет в среднем 6,8% и возрастает до 8,5% втечение 5 лет [100]. Исследования, проведенные позднее, подтверждают этиданные [48; 73; 78; 86; 103; 126; 181; 184; 194].Наиболее часто встречаются следующие причины: гнойно-септическиеосложнения (до 50%), стриктуры резервуара и каффит (до 30%), а такжехронический резервуарит (до 11%) [81; 131; 184].Следует отметить, что ручное формирование анастомоза и его натяжение24значимо повышает частоту дисфункции тонкокишечного резервуара [78; 131].При ЯК существует вероятность трансформации диагноза в БК уже послевыполнения оперативного вмешательства. При этом повышается риск развитияосложнений со стороны резервуара, приводящих к его дисфункции: воспалениепауча, свищи [81; 162].Резервуарит.
По данным Fazio, воспаление резервуара развивается хотя бы1 раз за 10 лет наблюдения в 48% наблюдений, а в течение 20 лет риск возрастаетдо 70% [78]. При САП воспаление илеорезервуара встречается довольноредко [198].Впервые клиническая картина резервуарита была описана Kock в 1976 году:учащенное опорожнение резервуара, периодически с кровянистыми примесями,появление язв на слизистой резервуара, абдоминальных болей, повышениетемпературы тела.
При эндоскопическом осмотре резервуара выявлена отечностьи гиперемия слизистой с контактной кровоточивостью. Для лечения примененсалазосульфопиридин (комбинированный препарат 5-аминосалициловой кислотыисульфопиридина)патоморфологическогосположительнымисследованияэффектом [119].выявленоостроеПорезультатамнеспецифическоевоспаление, вызванное, по мнению исследователя, изменением микробногосостава химуса [120].В настоящее время доказано, что воспаление резервуара необходимоустанавливать по клиническим, эндоскопическим и гистологическим данным, таккак они не всегда сочетаются [94; 95; 142].Изначально предполагалось, что резервуарит возникает на фоне задержкикаловых масс с последующим бактериальным ростом в резервуаре [55; 120].Однако затем было установлено, что при задержке содержимого резервуарит невозникает [70; 152].
По данным исследования микрофлоры какой-либо единойпричины не было выявлено: отмечен рост аэробов [151], снижение лактобактерийи бифидобактерий [106], рост сульфатвосстанавливающих бактерий [76; 153].Одна из теорий предлагает наличие дисбаланса бактериального состава, которыйприводит к активации иммунной системы и последующему воспалению у25восприимчивых людей [109]. В 2009 году Coffey выдвинул единую теориювозникновения воспаления илеорезервуара.
Первым этапом в резервуарепроисходит метаплазия эпителия. Это приводит к повышенному синтезусульфомуцина,врезультатечегорезервуарколонизируютсульфатвосстанавливающие бактерии, которые вырабатывают сероводород.В пользу этой теории указывает повышенное выделение сероводорода упациентов с резервуаритом [65]. Также отмечено, что риск воспаления резервуаравозрастает при тотальном поражении толстой кишки [174], терминальном илеите[35; 79], применении НПВС [37; 171], первичном склерозирующем холангите [20;35],колонизациирезервуараCl. difficile[27;173],инфицированиицитомегаловирусом [62; 145; 161]. Недиагностированная ранее БК также можетпроявляться аналогично резервуариту [198].Лечениеидиопатическогоантибактериальное.ципрофлоксацин.НаиболеевоспалениячастоПри примененииилеорезервуараприменяетсяметронидазолавобычнометронидазолирандомизированномисследовании выявлено снижение частоты дефекации, однако эндоскопические игистологические признаки воспаления сохранялись [132].
Ципрофлоксацин врандомизированномисследованиипоказалбольшуюэффективностьпосравнению с метронидазолом [170]. McLaughlin продемонстрировал, что внекоторых случаях возможно продлить ремиссию при хроническом резервуарите,ежедневно применяя низкие дозы антибиотиков [137].Каффит. Сохранение транзиторной зоны при аппаратном анастомозепозволяет достигнуть лучшей чувствительности, однако возможно возникновениевоспаления сохраненного участка толстой кишки [41; 128]. Данное нарушениеразвивается в 10-40% наблюдений при ЯК. У большинства пациентов каффитпротекает без видимых проявлений. У части больных воспаление проявляетсяимперативными позывами на дефекацию, болью в промежности, кровотечениями,что часто похоже на резервуарит. При этом лечение проводится местнопрепаратами 5-АСК либо ГКС [123; 182; 195]. Wu рекомендует рассматриватьслучаи не поддающегося консервативной терапии каффита как возможную26трансформациюдиагнозавБК.Таких пациентовследуетвнимательнообследовать на наличие перианальных проявлений.
Из 58 наблюдений у 19 былаподтверждена БК, а у 14 диагностированы перианальные свищи и затеки вобласти анастомоза [195].Данных о каффите на фоне САП в литературе не найдено.Синдром раздраженного резервуара. При данном состоянии определяетсятипичный симптомокомплекс воспаления резервуара, однако объективныепризнаки воспаления отсутствуют [169]. Клиническая картина характеризуетсяучащенной дефекацией, императивными позывами к дефекации, вздутием животас болью.
При этом эндоскопических и патоморфологических признаков остроговоспаления в резервуаре и области анастомоза не отмечается. В целом данноесостояние схоже с синдромом раздраженного кишечника [154; 167; 172] иявляется диагнозом-исключением [198]. Сообщений как о самом заболевании, таки о лечении достаточно мало. В частности, Shen сообщал о хороших результатахпри применении психотерапии вкупе с коррекцией диеты, приемом препаратовдля закрепления стула и антидепрессантами [169].Гнойно-септическиеосложнения.Какправило,источникомтакихосложнений является несостоятельность резервуарного или циркулярного шва.Чаще всего это приводит к возникновению тазовых абсцессов и перианальныхсвищей [81; 93; 124; 164].
Частота развития данного типа осложнений варьируетсяот 6,2 до 26,7% [89; 125; 164]. Следует отметить прямую связь междупродолжительностьюнаблюдений,опытомхирурговисвоевременнойдиагностики изменений [78; 89]. Осложнения выявляются как в ранние сроки, чтов большинстве случаев связано с изъянами хирургической техники, так и втечение нескольких лет после оперативного вмешательства [78; 96; 127; 164; 180].Что касается факторов риска развития осложнений, то по данным доступнойлитературы единого мнения нет.
По мнению части авторов, терапия ГКС являетсязначимымфактором,приводящимквысокомурискуразвитияраннихосложнений, поэтому у пациентов, получавших преднизолон, рекомендуетсяпроводить 3х-этапное лечение [36; 66; 96; 127; 178].27Другие исследователи не выявили значимой разницы между пациентами,которые получали высокие дозы преднизолона и получали низкие либо вовсе неприменяли его.
Так, Hicks показал, что единственным фактором, влияющим начастоту развития осложнений, является опыт хирурга [98].Также фактором риска является неверная дифференциальная диагностикамежду ЯК и БК, предшествующие оперативные вмешательства на перианальнойобласти, ранние гнойно-септические осложнения в малом тазу, женский пол [127;180; 183].Цитостатические препараты (азатиоприн) не увеличивают риск развитияосложнений [36; 127].Биологическая терапия, по даннымметаанализов Yang иBilioud,не оказывает влияния на число ранних послеоперационных осложнений [50; 197].Однако стоит учесть тот факт, что негативные эффекты данных препаратов, вчастности инфликсимаба, сложно изолировать, так как у многих пациентов кмоменту начала терапии уже существуют осложнения [51].
По данным Selvaggi иNarula,инфликсимабзначимоувеличиваетчастотупослеоперационныхосложнений всех типов, в связи с чем рекомендуется осторожное применениебиологической терапии в дооперационном периоде [146; 168].Лечениеданныхосложненийноситиндивидуальныйхарактервзависимости от типа и проявления. Следует отметить крупное исследованиеSagap, в котором он обобщил опыт лечения 157 осложнений.
При наличиисформированного скопления гноя в полости малого таза первым этапомвыполнялось дренирование,чего оказалось достаточнов 87% случаев.Применение лапаротомии оправдано лишь при невозможности адекватногодренирования и в случае септического статуса пациента. Данная стратегияпозволила избежать удаления резервуара в 75% случаев [164].При лечении осложнений также положительный эффект оказываетформирование отключающей илеостомы [77].Ликвидация перианальных свищей может выполняться как трансанально,так и комбинированно [72; 95; 134].
В случае, если ликвидация свища28невозможна, рекомендуется удаление и реформирование илеорезервуара [69; 78;163]. По данным Remzi, качество жизни пациентов и функциональные результатыпослеповторногоформированиярезервуарастатистическизначимонеотличались от пациентов с первично сформированными паучами, несмотря наожидаемое ухудшение результатов вследствие укорочения тонкой кишки [163].Стриктура анастомоза. Стриктуры резервуарного анастомоза возникаютпримерно в 17% случаев [78]. Обычно их возникновение связано с абсцессами,натяжением анастомоза или ишемией стенки кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
