Диссертация (1141222), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В случае САП отсутствиевоспалительного компонента в патогенезе заболевания исключает каффит, однакориск формирования полипов и малигнизации сохраняется [88].Мукозэктомия. Для выявления частоты неопластических изменений убольных с ЯК в оставшемся отделе прямой кишки было проведено обширноеисследование, которое показало, что частота дисплазий и КРР составила 0,9%,1,3%, 1,9%, 4,2% и 5,1% спустя 5, 10, 15, 20 и 25 лет после формированиятонкокишечного резервуара соответственно. Следует отметить, что только у0,36% (11 из 3203 случаев) была отмечена аденокарцинома резервуара итранзиторной зоны.
Также выявлена зависимость между развитием дисплазии иналичием КРР на фоне ЯК на дооперационном этапе. Таким образом, риск19малигнизации при неосложненном течении ЯК крайне мал [112].При САП после ТКПЭ с формированием илеорезервуара риск развития КРРв культе прямой кишки практически отсутствует [143]. Smith J.C. представиларезультатыанализа(92 наблюдения),24исследованийсогласнокоторымзаболеебылочемотмечено,40-летнийчтопериодвыполнениемукозэктомии не гарантирует полного удаления слизистой оболочки, однако вцелом риск развития КРР на фоне САП после ТКПЭ с формированиемилеорезервуара крайне мал [32; 176].Изначально авторами оригинальной методики было предложено удалениеслизистой прямой кишки с целью исключения развития дисплазии [159].
Однако впоследующем исследовании удаленных резервуаров было выявлено, что в 2 из8 случаев у пациентов оставались небольшие участки слизистой оболочки прямойкишки [92]. Из этого следует, что выполнение мукозэктомии не всегдагарантирует полное удаление возможного источника дисплазии.
Однако вотечественных публикациях мукозэктомию упоминают как неотъемлемую частьлечения ЯК [3].При БК вследствие малого опыта формирования резервуара значимыхисследований о влиянии мукозэктомии на качество жизни не проводилось.Этапность лечения. Выполнение ТКПЭ с формированием илеорезервуараможет быть выполнено как одномоментно, так и в несколько этапов.Существует 2 наиболее часто используемых подхода к очередностиформирования тонкокишечного резервуара: в 2 и 3 этапа [11; 24; 156].ДвухэтапнаястратегияподразумеваетодномоментнуюТКПЭсформированием илеорезервуара и превентивную илеостомию в качестве первогоэтапа.
Вторым этапом выполняется ликвидация илеостомы после подтверждениясостоятельностипауча[116].Даннаястратегиярекомендуетсямногимиспециалистами как основная при плановом вмешательстве по поводу ЯК и САП[156].Трехэтапная стратегия подразумевает разделение по времени формированиерезервуара и удаление большей части толстой кишки. Первым этапом20выполняется субтотальная колэктомия с сохранением прямой и дистальной частисигмовиднойкишки,атакжеформированиемконцевойилеостомыи(факультативно) сигмостомы.
Следует отметить тот факт, что формированиесигмостомы упоминается лишь в отечественной литературе [7]. Вторым этапомвыполняют проктэктомию, формируют тонкокишечный резервуар, выводятпревентивную илеостому. Третьим этапом выполняют ликвидацию илеостомыпосле подтверждения состоятельности пауча. Данная стратегия рекомендуетсяпри тяжелом течении ЯК [4], на фоне приема высоких доз ГКС, а также приневозможности дифференциальной диагностики между БК и ЯК [23; 90]. За времямежду первым и вторым этапом возможна ликвидация иммуносупрессии,стабилизация состояния пациента, что в последующем снижает частотуосложнений со стороны резервуара [30; 46; 96; 101; 102; 127].
Однако по даннымнекоторых исследователей прием ГКС и биологической терапии не оказываетзначимого влияния на частоту осложнений, в тоже время отмечается связь междуопытом хирурга и частотой несостоятельности швов резервуара [98]. Выполнениепервым этапом лечения субтотальной колэктомии снижает риск развитияосложнений как интраоперационно, так и со стороны резервуара, а такжепозволяет исключить БК до формирования пауча; немаловажными факторамиявляются также малое время, требуемое на оперативное вмешательство, иотсутствиенеобходимостивопытнойспециализированнойбригадеиспециализированных инструментах [11; 23; 40].Несмотря на возможность выполнения субтотальной колэктомии в качестве1 этапа лечения на базе районных больниц, в Российской Федерации такженередко выполняются недостаточные по объему оперативные вмешательства(сегментарная резекция ободочной кишки, илеостомия, колостомия), в том числепри подтвержденном диагнозе ЯК [12; 14]. На наш взгляд, такая схема леченияявляется в некотором смысле порочной, однако её следует рассматривать каквариант трехэтапной стратегии, а в случае угрожающей жизни ситуации дажеоправданной, поскольку при этом в некоторой степени достигается аналогичнаяцель – снижение выраженности патологического процесса.21Необходимостьпревентивнойилеостомии.Однимизосновныххирургических осложнений при формировании резервуаро-анального анастомозаявляется несостоятельность циркулярного шва либо резервуарных швов.Дискуссионным вопросом является необходимость формирования превентивнойилеостомыприприменениясозданииилеостомынесостоятельностирезервуара.[16],обсуждаетсяНесмотряэффективностьееВ тоже[97].назначительныйприменениявремяестьвопытслучаенаблюдения,демонстрирующие, что отключение анастомоза позволяет снизить частотунесостоятельности [141; 193; 196].
Несмотря на то, что есть сообщения обуспешном одноэтапном лечении без формирования превентивной илеостомы[130;135],большинствохирурговпредпочитаютееиспользоватьдляпредотвращения осложнений со стороны резервуара на всех этапах лечения [75;78; 97; 156]. Тем не менее, при создании резервуара зачастую приходитсяформировать илеостому при малой остаточной длине тонкой кишки у пациентов свыраженныможирениемприотсутствиизамечанийклиниишвов.В вышеуказанной ситуации возможен отказ от илеостомы [82; 87].Оперативный доступ. В настоящее время существует несколько способовоперативного доступа при ТКПЭ.
В настоящее время остается спорным вопрос опреимуществе того или иного способа, несмотря на многолетнее применениелапароскопии. По мнению части исследователей, нет убедительных данных опреимуществе лапароскопического доступа при формировании илеорезервуара[75; 175]. В тоже время Oresland, ссылаясь на данные Американского обществаколоректальных хирургов (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS),рекомендует применение лапароскопического доступа в связи с меньшим числомпослеоперационных осложнений [156].
Следует отметить, что сами авторыисследования, основанного на базе данных National Surgical Quality ImprovementProgram,отмечаютотсутствиевнейнесостоятельностьанастомозаивмешательств [80].Практическивсекровопотерю,болеебыстроетакихпричинаважныхповторныхисследователивосстановлениепараметров,послекакоперативныхотмечаютоперации,меньшуюменьшее22формированиеспаечныхсращений,лучшийкосметическийэффектприлапароскопическом доступе [18; 26; 75; 156]. Снижение спаечного процессаособенно важно для молодых пациенток, так как позволяет сохранить имфертильность [28; 44; 49]. Применение лапароскопии при экстренной хирургиитакже улучшает результаты лечения, однако при этом отмечается зависимость отклиники; практически все исследования на эту тему проводились в крупныхцентрах с большим опытом хирургического лечения пациентов такого рода [156].Применение однопортовой хирургии уменьшает количество необходимыхразрезов.
По данным части исследований отмечается меньшая длительностьгоспитализации и меньшая потребность в наркотических анальгетиках посравнению с лапароскопией [31]. Однако большинство исследователей отмечаетотсутствиезначимыхпреимуществпосравнениюсмноготроакарнымдоступом [148].Внастоящеевремясуществуюттолькоединичныеисследования,посвященные ТКПЭ с применением роботической хирургии. Какого-либосравнения с лапароскопическим доступом не проводилось [138; 160].При БК и САП значимых особенностей при различных видах доступа посравнению с ЯК не отмечается [15; 148].Функциональныерезультаты.Несмотрянадлительнуюисториюприменения ТКПЭ с илеорезервуаром, до сих пор не разработано единойстандартизированной системы для оценки послеоперационных результатов.В различных исследованиях оценивают частоту дефекации (в том числе ночью),ложные позывы на дефекацию, недержание кала, нарушения эвакуации стула,частоту приема закрепляющих препаратов, выраженность болей в перианальнойобласти и необходимость придерживания строгой диеты.Какправило,послеоперациичастотаопорожнениякишечникаувеличивается, часть пациентов отмечает недержание кала [78].
Однако современем функция резервуара улучшается и стабилизируется примерно через1 год после ликвидации илеостомы [140]. Также следует отметить, чтофункциональные результаты напрямую зависят от опыта хирурга [71].23Наибольший интерес представляют отдаленные результаты. По данныммногих исследований с наблюдением пациентов с ЯК, БК и САП после операциив возрасте до 20 лет средняя частота дефекации составляет 5-7 раз в сутки.Большинство пациентов не отмечает необходимости в ночных дефекациях, малаячасть больных отмечает 1-2 эпизода за ночь.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
