Диссертация (1141222), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Применение лапароскопических технологий для выполнения ТКПЭс формированием илеорезервуара безопасно и эффективно.2. Формирование илеорезервуара технически возможно выполнить черездлительный срок после субтотальной колэктомии, так как времяожидания не влияет на отдаленные и функциональные результатылечения.3. Выполнение расширенной лимфодиссекции в объеме D3 вместе с ТКПЭпри ЯК- или САП-ассоциированном КРР позволяет сравнять отдаленныеонкологические результаты со спорадическим КРР.Основные положения, выносимые на защиту1. Тотальная колпроктэктомия с расширенной лимфодиссекцией в объемеD3 является оптимальным объемом оперативного вмешательства приколоректальномракенафонеязвенногоколитаисемейногоаденоматозного полипоза.2.

Функциональные результаты и качество жизни после открытых илапароскопических операций значимо не отличаются.3. Реконструктивно-восстановительныеоперациисформированиемилеорезервуара возможны и безопасны у пациентов, перенесшихудаление толстой кишки за 3 и более лет до этого.8Достоверность научных положений и выводовСтепень достоверности полученных результатов определяется применениемадекватных научных методов исследования; использованием и анализомширокого спектра научной литературы и нормативных правовых актов напредметном и междисциплинарном уровне; значительным объемом эмпирическойинформации;логичностьюиобоснованностьювыводов,полученных наосновании результатов исследования.Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования исостоит в выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработкепланаисследования,выбореметодовдляегореализации.Авторомсамостоятельно проведены отбор пациентов, сбор анамнестических данных,клинико-диагностическое обследование, наблюдение больных в динамике,участие в подборе и коррекции терапии.

Автор самостоятельно обработалклинические данные, провел статистический анализ результатов исследований,обобщил полученные результаты, сравнил выводы собственной работы симеющимися данными в литературе и изложил результаты исследования в текстедиссертации.Лично автором исследования систематизированы, проанализированы истатистически обработаны результаты анализа лечения 63 пациентов, которымвпоследствиивыполнилитотальнуюколпроктэктомиюсформированиемилеорезервуара. Все клинические наблюдения, комплексное обследование илечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативноевмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольномобследовании проведены лично автором. Автор принимал непосредственноеучастие в проведении операций.9Таким образом, вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач дообсуждения результатов и формулировки аргументированных выводов.Внедрение результатов исследования в практикуОсновныедеятельностиположенияКлиникидиссертациииспользуютсяколопроктологииивпрактическоймалоинвазивнойхирургииУниверситетской Клинической Больницы №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУим.

И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургиимедико-профилактическогофакультетаФГАОУВОПервыйМГМУим. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.Апробация результатов исследованияРезультаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:1. Международной конференции «X Российская школа колоректальнойхирургии» (29-30 мая 2017, Москва, РФ);2. 25-м конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии(European Association for Endoscopic Surgery, EAES) (14-17 июня 2017,Франкфурт-на-Майне, Германия);3.

XIIконгрессеЕвропейскогоКолопроктологическогоОбщества(European Society of Coloproctology, ESCP) (20-22 сентября 2017 г.,Берлин, Германия);4. Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием «XXIII Объединенная Российская гастроэнтерологическаянеделя» (9-11 октября 2017 г, Москва, РФ).10ПубликацииПо теме диссертации опубликовано три печатные работы в рецензируемыхотечественных периодических изданиях,рекомендуемых дляпубликацииВысшей аттестационной комиссией.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на русском языке, на 138 страницах машинописноготекста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками.Указатель литературы содержит ссылки на 198 источников, из которых 32 –отечественные публикации и 166 – иностранных.11Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.ОпределенияТотальная колпроктэктомия – оперативное вмешательство в объемеудаления всей толстой кишки.

Итогом выполнения данного хирургическоговмешательства может быть как постоянная илеостома, так и формированиеилеорезервуара с сохранением естественного хода желудочно-кишечного тракта.Данная операция выполняется при тех заболеваниях, при которых субстратомпатологического процесса является вся толстая кишка: неспецифическиевоспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона),полипозные синдромы (САП и MYH-ассоциированный полипоз, вызванныймутацией в гене MYH), а также неполипозные синдромы, приводящие к развитиюпервично-множественного КРР (синдром Линча) [25; 54; 156; 177].1.2.Показания к хирургическому лечениюПри ЯК существуют следующие показания к оперативному лечению [7;156]: осложнения ЯК (перфорация или кровотечение из толстой кишки,токсический мегаколон); неэффективностьприменяемойконсервативнойтерапии(гормонорезистентное либо гормонозависимое течение заболевания); дисплазия эпителия на фоне ЯК либо развитие КРР.Степень активности воспалительного процесса у больных ЯК определяетсяна основе модифицированных критериев Truelove-Witts [74], в которой наосновании клинических и лабораторных данных различают следующие стадии:- легкая;- средняя;- тяжелая.12ПриСАПпоказаниемкхирургическомулечениюявляетсяфактдиагностики самого заболевания и невозможность эндоскопической санациитолстой кишки либо выявление малигнизации на фоне САП [114].Показания к хирургическому лечению БК напрямую зависят от формызаболевания [166]: неэффективность консервативной терапии; осложнения (стеноз или перфорация кишечника, кровотечение,формирование межкишечных свищей); дисплазия эпителия либо КРР; внутрибрюшной абсцесс; поражение перианальной области (свищи и абсцессы).1.3.Основные принципы хирургического леченияВпервые хирургические методы лечения применялись для леченияосложнений язвенного колита и были направлены на удаление непосредственногоисточника осложнения, однако уже в 1960-х гг.

как сегментарные резекциитолстой кишки, так и формирование отключающих коло- и илеостом былипризнаны нецелесообразными [11; 156] и в настоящее время применяются лишь висключительных случаях [165], в частности, при осложненном течении ЯК вовремя беременности [115], либо при полном отсутствии активности заболевания втолстой кишке и наличии КРР [39].По мнению многих авторов, субтотальная колэктомия с формированиемконцевой илеостомы по Бруку и (факультативно) сигмостомы применима притяжелой атаке ЯК, выраженных нарушениях метаболизма, тяжелой степенианемии, массивной предоперационной терапии ГКС [51; 75]. Данное оперативноевмешательство позволяет ликвидировать большую часть пораженного органа,снизить либо прекратить прием гормональных препаратов и стабилизироватьсостояниебольного.Вслучае,еслизатемпланируетсявыполнениереконструктивного этапа, некоторые авторы рекомендуют сохранить прямую13кишку и дистальную часть сигмовидной кишки, а также сосуды, питающиеданные участки [11; 75].

Оставление культи прямой кишки в брюшной полостипосле пересечения на уровне мыса крестца приводит к возрастанию рискаразвития тазовых абсцессов [61] и рецидиву кровотечений [144]. Кроме того, приналичии сигмостомы возможно проведение эффективной антеградной санациидистальных отделов толстой кишки с последующим местным лечениеммикроклизмами с ГКС и/или месалазином [7; 11].При САП сегментарная резекция толстой кишки может рассматриваться какметод лечения в случае аттенуированной формы. В настоящее время для леченияСАП применяют субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом иТКПЭ с формированием илеорезервуара либо концевой илеостомией [83], а такжемногоэтапную эндоскопическую санацию толстой кишки [105].При толстокишечной форме БК, напротив, оптимальной операцией являетсярезекция пораженного отдела, которая чаще всего выполняется в случаеневозможности лечения малоинвазивными и эндоскопическими методами пристриктуре кишечной трубки, при наличии перфорации в брюшную полость, КРР,а также при свищевой форме.

ТКПЭ применяется при массивном поражении всейтолстой кишки, мультифокальной дисплазии, первично-множественном КРР; приэтом рекомендуется формирование концевой илеостомы в связи с высокимирисками осложнений со стороны илеорезервуара [177]. Однако некоторыеисследователи пытаются добиться улучшения качества жизни и выполняют ТКПЭспоследующейхирургическойреабилитациейпутемформированияилеорезервуара при толстокишечной форме БК, демонстрируя при этом хорошиенепосредственные и отдаленные результаты своей работы [133; 139; 185].Итогом ТКПЭ могут быть следующие варианты: постоянная одноствольная илеостома по Бруку; постоянная илеостома с тонкокишечным резервуаром по Коку; тонкокишечный резервуар с резервуаро-анальным анастомозом.Такжеотдельностоитотметитьтакоезавершениеоперации,какилеоректальный анастомоз, то есть колэктомия с последующим формированием14соединения между проксимальным отделом прямой и терминальным отделомподвздошной кишки.С 1952 года и до 1980-х гг.

Характеристики

Список файлов диссертации