Диссертация (1141222), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Лечение возможно какхирургическое, так и эндоскопическое [189].1.5.Функциональные результатыОсновной методикой оценки функциональных результатов являетсяиспользование опросных листов – формуляров с вопросами, которые направленына изучение качества жизни и интенсивности проявления симптомов заболевания.Стоит отметить, что в различных исследованиях применяются разные опросныелисты. Наиболее распространены SF-36 [57; 122], GIQLI [78; 126], CCPPQ [78;186], IBDQ [57], в том числе в различных модификациях.
В связи с различнойнаправленностью данных анкет сложно сопоставлять результаты исследований,поскольку даже в рамках одного исследования при использовании несколькихопросных листов результаты могут отличаться [122].По данным ряда исследований, рекомендуется использование несколькихопросных листов в связи с тем, что они зачастую слабо коррелируют междусобой [136].Согласно рекомендации CCFA (Crohn's & Colitis Foundation of America),актуальными на настоящее время являются следующие опросные листы и шкалы: The Brief Illness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Для оценкиадаптации к заболеванию (9 вопросов), является укороченной версиейIPQ (80 вопросов); Perceived Stress Scale (PSS).
Для оценки восприятия стресса29(10 вопросов); Work Productivity and Activity Impairment (WPAI) (6 вопросов) иSickness Impact Profile (136 вопросов). Для оценки влияниязаболевания как на физическое, так и на эмоциональное состояниепациента; Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (9 вопросов) и Hospital Anxietyand Depression Scale (HADS) (14 вопросов). Для оценки уровнядепрессии психологического состояния; Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ) (10 вопросов).Для оценки качества жизни пациента с ЯК, является укороченнойверсией IBDQ (32 вопроса); Harvey Bradshaw Index (HBI), Montreal Classification, Simple ClinicalColitis Activity Index и Crohn’s Disease Activity Index (CDAI). Самыераспространенные шкалы для оценки активности заболевания вклинической практике.Опросный лист Brief IPQ подходит для быстрой оценки восприятияпациентом заболевания и не является специфичным для какого-либо типазаболевания, хорошо применим для заболеваний хронического течения [45].PSS применяется для психометрии крайне широко, не ограничиваясь оценкойсостояния пациентов [64].
PHQ-9 применяется достаточно редко при оценкерезультатов качества жизни у пациентов с ЯК и БК [99].Наиболее часто для оценки качества жизни пациентов с неспецифическимивоспалительными заболеваниями кишечника применяется IBDQ. Преимуществоспециализированного опросного листа продемонстрировано в том числе обзорамилитературы[38].Наряду с«полноразмерным» вариантом,включающим32 вопроса, также применяется его модификация из 10 вопросов [111].SF-36 является одним из универсальных базовых опросных листов.Его методика расчета требует специальной подготовки, то есть быстрая оценкасостояния пациента невозможна. Однако анализ проводится по несколькимпараметрам,включающимвсебякакпсихическое,такифизическое30здоровье [60].По данным многих исследований показано, что средний уровень качестважизни пациентов приближается к уровню здоровых людей, в большей степени умужчин [8; 57; 91; 122].
В крупном исследовании Leowardi также выявленазначимая обратная корреляция между качеством жизни и следующимифакторами: возраст старше 50 лет, наличие резервуарита, увеличенная частотастула, что подтверждается и другими сообщениями [21; 126]. Нельзя не отметить,что у пациентов, оперированных в крупных клиниках с большим опытомформированиярезервуаров,качествожизнивышезасчетхорошихфункциональных результатов [78]. Качество жизни также улучшается на фонеприменения биологической терапии в дооперационном периоде [9]. Осложнения впослеоперационном периоде в большей степени влияют на снижение качестважизни, нежели тяжесть ЯК на момент начала оперативного лечения [6].
У многихпациентов на фоне хронического течения заболевания развиваются психическиенарушения различной степени тяжести [2].1.6.Лечение колоректального рака на фоне язвенного колита и семейногоаденоматозного полипозаПри наличии КРР на фоне вышеперечисленных заболеваний рекомендовановыполнение радикального оперативного вмешательства относительно основногопатологическогопроцессавкупеслимфодиссекциейсоответственнопораженному отделу [156].
Некоторые авторы также рекомендуют выполнениерасширеннойлимфаденэктомиииприналичиидисплазииэпителиякишечника [84]. Однако отношение к хирургической реабилитации при этомрезко отличается. В российских клинических рекомендациях наличие ракатолстой кишки является противопоказанием к формированию илеорезервуара[11], в результате чего появляются сообщения о нерадикальных относительно ЯКвариантах лечения [1].
В зарубежных рекомендациях наличие КРР не являетсяпротивопоказаниемкхирургическойреабилитации,однакоавторы31ограничиваются общими рекомендациями по соблюдению онкологическихпринципов [157].Выбор объема лимфодиссекции является дискутабельным вопросом понастоящее время. Несмотря на доказанную онкологическую эффективностьрасширенной лимфодиссекции по сравнению со стандартной, многие хирургипродолжают применять последнюю. В настоящее время Японским Обществом поизучению Колоректального ракаустановлены следующие показания длярасширенной лимфодиссекции: II стадия злокачественного процесса и выше[192].Учитывая малую распространенность КРР на фоне ЯК, в настоящее времяопубликовано малое число работ, посвященных данной проблеме, и лишьединичныепубликациизатрагиваюттеоретическуювозможностьинеобходимость выполнения D3-лимфодиссекции при данном состоянии [84].Таким образом, анализ современной российской и зарубежной литературы,посвященной лечению ЯК, САП и БК, показал, что в настоящее время существуетмножество разногласий между исследователями в вопросах оптимальной тактикихирургического лечения и путей хирургической реабилитации при удалениитолстой кишки.
Не регламентирован объем оперативного вмешательства прионкологических заболеваниях на фоне ЯК, САП и БК. Несмотря на многолетнийопыт, нет точных данных о факторах, достоверно влияющих на функциональныерезультаты.32Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Общая характеристика больныхНастоящее сравнительное ретроспективное исследование основано наанализе результатов хирургического лечения пациентов, пролеченных в период с2006 по 2017 гг.
на базах отделения колопроктологии ФГБУ «РНЦХим. акад. Б.В. Петровского» и Клиники колопроктологии и малоинвазивнойхирургии Университетской Клинической Больницы №2 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУим.И.М.СеченоваМинистерстваЗдравоохраненияРоссийскойФедерации. Данным пациентам были выполнены хирургические вмешательства среконструктивно-восстановительным этапом (формированием илеорезервуара) поповоду ЯК и САП, в том числе с малигнизацией на фоне данных заболеваний.Материаломдляисследованияпослужиликлиническиеданныеизстационарных и амбулаторных медицинских карт вышеуказанных пациентов,а также результаты анкетирования, проведенного как при личном визите, так и втелефонном режиме, через 3 и 12 месяцев после завершения оперативноголечения.Всего в исследование включено 63 пациента, из них 33 мужчины (52%) и30 женщин (48%).
Средний возраст пациентов на момент начала хирургическоголечения составил 32,6±1,5 (12-61) лет.У пациентов с ЯК течение заболевания на момент хирургическоговмешательстваварьировалосьотпрактическиполнойремиссиидофульминантной формы. У части пациентов течение заболевания было усугубленоразвитием злокачественного новообразования на фоне основного заболевания.В зависимости от состояния пациента, течения заболевания и получаемойконсервативной терапии на момент подготовки к операции принималось решениео схеме лечения и этапности формирования илеорезервуара.Отдельно выделена группа пациентов, у которых на фоне САП или ЯКразвился КРР.33Критериивключенияпациентоввнастоящееисследованиебылиследующие:- наличие ЯК либо САП, требующих радикального хирургическоголечения;- хирургическое вмешательство было выполнено в объеме ТКПЭ;- было выполнено формирование J-образного тонкокишечного резервуарас резервуаро-анальным анастомозом, как одномоментно с колэктомией,так и отсрочено.Критерии невключения пациентов на дооперационном этапе:- наличие прямокишечных свищей, что зачастую свидетельствует онедиагностированнойранееБК;вэтомслучаеформированиеилеорезервуара не выполнялось;- недостаточность анального сфинктера 2-3 степени на дооперационномэтапе, что привело бы к полному недержанию стула и газов послеформирования тонкокишечного резервуара;- наличие рака нижнеампулярного отдела прямой кишки на расстояниименее 4 см от зубчатой линии, при оперативном лечении которогосохранениетранзиторнойзоныбылобызатруднительнымилиневозможным при соблюдении онкологического радикализма операции.Для подтверждения диагноза ЯК всем пациентам были выполненыследующие исследования:- колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки имножественной биопсией для оценки состояния толстой кишки иустановления диагноза;- эзофагогастродуоденоскопиядляисключенияпораженияверхнихотделов желудочно-кишечного тракта, что может быть при БК;- компьютерная колонография с контрастированием перорально либопассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту для оценкисостояния тонкой кишки, в частности, исключения межкишечныхсвищей;34- клинический, биохимический анализы крови для оценки состояниягомеостаза пациента.Диагноз САП устанавливался на основании следующих данных:- семейный анамнез заболевания (выявление полипоза толстой кишки уродственников);- колоноскопия с множественной биопсией;- эзофагогастродуоденоскопия;- выявление мутации гена APC;- клинический, биохимический анализы крови для оценки состояниягомеостаза пациента.Кроме того, у пациентов с выявленными новообразованиями толстой кишкилибо дисплазией эпителия тяжелой степени дополнительно выполнялисьследующие обследования:- компьютерная томография органов грудной клетки и брюшнойполостисвнутривеннымконтрастированиемдлявыявленияотдаленных метастазов (в случае КРР первоочередными органамимишенями являются печень и легкие [192]);- ирригоскопиясдвойнымконтрастированиемдляуточнениялокализации новообразования;- магнитно-резонансная томография органов малого таза при наличииновообразованиявпрямойкишкедляоценкистепениегораспространенности;- анализ крови на онкомаркеры РЭА, CA19-9, ПСА (у мужчин), CA125(у женщин).Показания к оперативному вмешательству у пациентов с ЯК былиследующие:- Наличие осложнений ЯК, требующих экстренного оперативноговмешательства в связи с наличием жизнеугрожающих состояний:толстокишечное кровотечение, токсический мегаколон, перфорациятолстой кишки;35- Неэффективность консервативной терапии (гормонорезистентноелибо гормонозависимое течение заболевания) и, как следствие,невозможностьдостиженияклиническойиэндоскопическойремиссии;- Развитие КРР либо дисплазии эпителия толстой кишки тяжелойстепени на фоне основного заболевания.Показания к оперативному вмешательству у пациентов с САП былиследующие:- Развитие КРР либо множественной тяжелой дисплазии эпителия;- Невозможность эндоскопического удаления всех полипов (какправило, при тотальном полипозе толстой кишки).Реконструктивно-восстановительный этап лечения осуществлялся как подвухэтапной (первая группа, «2 ЭтЛеч»), так и по трехэтапной схеме (втораягруппа, «3 ЭтЛеч»).Оперативное вмешательство выполнялось как лапароскопически (группа«ЛАП»), так и открыто через срединную лапаротомию (группа «ОТК»).Подробно варианты оперативных вмешательств и ход их выполненияописаны в главе «Хирургическая техника колпроктэктомии».2.2.
Характеристика методов обследованияИсследование пациентов начинали со сбора анамнеза заболевания и жалобпациента. Для уточнения ряда вопросов выполнен запрос медицинскойдокументации из других лечебных учреждений, чаще всего для определенияобъема первичного оперативного вмешательства, если таковое было, и схемыконсервативнойтерапии.Далеевыполнялосьстандартноефизикальноеобследование по общепринятой методике. ИМТ рассчитывался как отношениевеса пациента (в кг) к квадрату роста пациента (в метрах).В лабораторных показателях оценивали уровня гемоглобина, общего белка,альбуминов, скорость оседания эритроцитов и другие параметры при их наличии36в первичной документации. У пациентов САП исследовалось наличие мутацийгена APC путем выполнения полимеразной цепной реакции, материалом длякоторой являлась венозная кровь.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
