Диссертация (1141222), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Всем пациентам, оперированным первично на базе лечебныхучреждений первого и второго уровней, операция по удалению ободочной кишкибыла выполнена в экстренном порядке в связи с осложнениями ЯК: острой атаки,кровотечения и токсической дилатации кишки. Среди 9 пациентов, первичнооперированных на базе нашей клиники, у 8-ми (89%) ТКПЭ была выполнена всрочном порядке, чаще всего по причине кровотечения.
У одного пациента,оперированногонепосрочнымпоказаниям,планировалосьТКПЭсодновременным формированием илеорезервуара (двухэтапное лечение). Однако всвязи с тем, что накануне операции пациенту были введены моноклональныеантитела, из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений данноевмешательство было отложено на второй этап хирургической реабилитации.Таким образом, пациент перешел в группу трехэтапного лечения. Обращает насебя внимание, что средний срок ожидания второго этапа лечения у пациентов,изначально оперированных на базе лечебных учреждений первого и второгоуровней, составил 43,0±9,9 месяца.
Этот срок составил всего 2,2±0,4 месяца упациентов, которым первый этап операции был выполнен в нашей клинике.Средняяпродолжительностьоперативныхвмешательствиобъемкровопотери в группе А и Б статистически значимо не отличались (301±19 и296±11 мин, p = 0,64, и 222±43 и 321±46 мл соответственно, p = 0,21).Лапароскопически оперативное вмешательство выполнено в 3 наблюденияхгруппы А (33%) и 2 наблюдениях группы Б (12%) (p = 0,2). Конверсия доступа вгруппе А не выполнялась ни в одном наблюдении.
В группе Б была 1 конверсиявследствие кровотечения.Таблица 4.12 – Характеристики групп А и Б на первичном этапеПараметрПол (мужчины:женщины)Средний возраст первого проявления заболевания, летГруппа А (n = 9)Группа Б (n = 16)p7:28:80,2828,4±4,627,1±2,30,9379Продолжение таблицы 4.12ПараметрГруппа А (n = 9)Группа Б (n = 16)pСредняя продолжительность терапии, мес.25,6±7,923,8±6,60,39ИМТ, кг/м222,3±1,421,3±1,80,89Средний возраст на момент оперативного лечения, лет30,7±4,129,2±2,10,89Активность по Truelove-Witts на 1 этапе2,9±0,12,6±0,20,391222333411Время до второго этапа лечения, мес.2,2±0,443,0±9,9< 0,001Экстренное оперативное вмешательство8 (89%)16 (100%)0,68Токсическая дилатация2 (25%)3 (18,8%)0,89Кровотечение3 (37,5%)7 (43,8%)0,68Перфорация04 (25%)0,33Острая атака3 (37,5%)2 (12,5%)0,640,44Причина экстренного вмешательстваПримечание: у 1 пациента из первой группы оперативное лечение было выполнено в плановомпорядке, однако трехэтапное лечение было выбрано вследствие введения моноклональныхантител незадолго до операции.
Статистическая значимость была оценена при помощи χ2 иU-критерия Манн-Уитни.Интраоперационные осложнения отмечены в обеих группах. В группе А в1 наблюдении отмечено неполное срабатывание циркулярного сшивающегоаппарата, в связи с чем анастомоз был повторно сформирован трансанальновручную. В группе Б отмечены кровотечение (n = 1) и пересечение мочеточника(n = 1), последнее потребовало замены мочеточникового катетера-стента в раннемпослеоперационном периоде.Присравнениипараметровраннегопослеоперационногопериодастатистически значимой разницы не выявлено (см.
таблицу 4.13). Ранниепослеоперационныеосложнениябылиотмеченывобеихгруппах(см. таблицу 4.14), их частота достоверно не отличалась между подгруппами.По классификации Clavien-Dindo в группе А отмечено 2 осложнения I степени и801 осложнение II степени, в группе Б 3 осложнения I степени, 3 осложненияII степени и 1 осложнение IIIa степени. Повторные оперативные вмешательстване выполнялись.Таблица 4.13 – Характеристики раннего послеоперационного периодаПараметрГруппа А (n = 9)Группа Б (n = 16)pПослеоперационный койко-день, суток13,9±1,513,4±1,20,33Нахождение в ОРИТ, суток1,1±0,11,4±0,20,56Время сохранения дренажа, суток7,1±0,77,6±0,70,80Восстановление перистальтики, суток1,7±0,21,5±0,10,25Первые газы, суток2,0±0,21,9±0,20,72Первый стул, суток2,2±0,32,3±0,20,68Примечание: статистическая значимость была оценена при помощи U-критерия МаннУитни.Таблица 4.14 – Ранние послеоперационные осложненияПараметрГруппа А (n = 9)Группа Б (n = 16)pПарастомальный дерматит10-Илеус130,67Воспаление илеорезервуара130,67Примечание: cтатистическая значимость была оценена при помощи χ2.Послевыпискихирургическойнаамбулаторноереабилитациичастоталечениепослевторогоэтапаосложненийтакжедостовернонеотличалась между подгруппами (см.
таблицу 4.15). По классификации ClavienDindo в группе А отмечено 2 осложнения I степени и 1 осложнение II степени,в группе Б 3 осложнения I степени. Один пациент из подгруппы Б через 1 месяцпосле формирования илеорезервуара был оперирован в срочном порядке по местужительства. Клиническая картина пареза кишечника была расценена какпослеоперационнаяспаечнаянепроходимость,подтверждения последней не получено.ноинтраоперационно81Таблица 4.15 – Осложнения после выписки пациентов на амбулаторноенаблюдение.ПараметрГруппа А (n = 9)Группа Б (n = 16)pИлеус120,93Воспаление илеорезервуара10-Несостоятельность анастомоза110,692Примечание: статистическая значимость была оценена при помощи χ .Таким образом, не получены достоверные различия по сложности иэффективности второго этапа хирургической реабилитации между пациентами,которые изначально были оперированы в лечебных учреждениях первого/второгоуровней и федеральном медицинском учреждении третьего уровня.
Несмотря нато, что формирование илеорезервуара у изначально оперированных по местужительства пациентов, создание илеорезервуара выполнено в среднем через3,5 годапослепервогоэтапалечения,увеличениячастотыинтра-ипослеоперационных осложнений не выявлено. Это демонстрирует эффективностьи безопасность выполнения второго этапа хирургической реабилитации упациентов, которым удаление толстой кишки производилось по срочнымпоказаниям по месту жительства.4.3.Результаты оперативного лечения на этапе ликвидации илеостомыВсе пациенты прослежены в отдаленном послеоперационном периоде,средний срок наблюдения составил 50,4±4,6 мес.
Из 53 прослеженных пациентовреконструктивно-восстановительная операция по ликвидации превентивнойилеостомы была выполнена у 46 (87%) пациентов – 22 больных, пролеченных подвухэтапной схеме и 24 пациентов, получивших трехэтапное лечение. При этомдостоверного влияния типа лечения на вероятность незакрытия илеостомы неполучено (OR=6,55, 95% ДИ 0,73-58,76, Z=1,68, р = 0,09). Петлевая илеостома неликвидирована у 7 пациентов по следующим причинам: отказ пациента от82дальнейшегохирургическоголечения(n=2),несостоятельностьилеоилеоанастомоза с сохранением илеорезервуара (n=2), смерть пациента (n=1),перенос завершающего этапа лечения по желанию пациента на более отдаленныйсрок (n=2).
Таким образом, в дальнейший анализ включено 46 пациентов.Средняя продолжительность операции по ликвидации илеостомы составила84,2±7,2 и 88,1±9,1 мин у больных, оперированных по двух- и трехэтапной схемесоответственно (р = 0,93). Средний срок до появления перистальтики составил1,2±0,1 и 1,1±0,1 суток (р = 0,68), средний срок до первого стула – 1,7±0,2 и1,9±0,3 суток (р = 0,55) при двух- и трехэтапном лечении соответственно (см.таблицу 4.33). Также не было выявлено достоверных различий между двух- итрехэтапнымлечениемпопродолжительностипребыванияпациентоввстационаре (10,3±1,2 и 9,0±0,8 суток соответственно, р = 0,57).Ранние послеоперационные осложнения на завершающем этапе лечения встационаре в первой и второй группе указаны в таблице 4.16.
Несостоятельностьилеоилеоанастомоза развилась у двух больных (4%), одному из которыхилеоилеоанастомоз сформирован ручным способом, а второму – аппаратнымспособом. При этом достоверного влияния схемы лечения или хирургическогодоступа,примененноголапароскопический)нанавторомвероятностьэтапелеченияразвития(открытыйилинесостоятельностиилеоилеоанатомоза не отмечено. Выявлена значимая, но слабая отрицательнаясвязь между типом анастомоза (ручной или аппаратный) и вероятностьюнесостоятельности (r = -0,478, p = 0,001). Следует отметить, что у пациента, укоторого развилась несостоятельность илеоилеоанастомоза, сформированноговручную, данное осложнение возникло на фоне приема иммуносупрессоров поповоду перенесенной ранее трансплантацией печени.
Схема лечения и видхирургического доступа на втором этапе лечения не оказывали значимоговлияния на развитие ранних послеоперационных осложнений после закрытияилеостомы.83Таблица 4.16 – Ранние послеоперационные осложнения после закрытияпревентивной илеостомы2 ЭтЛеч /3 ЭтЛеч(24/24)OR1/03,130/10,320/10,322/05,442/05,440/20,18Анастомозит0/10,32Диарея1/03,13Число пациентов сосложнениями6/51,27ПараметрХолангитВоспалениеилеорезервуараСпаечнаянепроходимостьПарез кишечникаНесостоятельностьилеоилеоанастомозаДерматитперианальный95%ДИ0,1280,690,018,250,018,250,25119,640,25119,640,014,040,018,250,1280,690,334,89ZpОТК / ЛАП(23/25)OR0,690,490/10,350,690,491/03,120,690,491/03,121,080,281/11,091,080,282/05,931,080,281/11,000,690,491/03,120,690,490/10,350,340,737/42,3095%ДИ0,018,970,1280,400,1280,400,0618,520,27130,350,0616,930,1280,400,018,970,579,22Zp0,640,520,690,490,690,490,060,951,130,260,001,000,690,490,640,521,170,24Примечание.
Статистическая значимость была оценена при помощи отношения шансов (OR)В отдаленном послеоперационном периоде среди 46 пациентов у 13 (28%)были отмечены осложнения (см. таблицу 4.17). Значимого влияния схема леченияи вид хирургического доступа на втором этапе лечения на развитие осложненийпосле закрытия илеостомы не оказывали. Неэффективность резервуара отмечена у2 пациентов, перенесших трехэтапное лечение: в 1 наблюдении через 18 месяцев,во 2 наблюдении через 6 месяцев. Резервуар в обоих случаях был удален,сформирована концевая илеостома.Таблица 4.17 –Осложнения после завершения хирургического леченияОбщая когортаПараметры2 ЭтЛечn = 223 ЭтЛечn = 24pОТКn = 21ЛАПn = 21pПослеоперационная грыжа100,48011,00Стеноз илеоректального анастомоза100,48011,00Воспаление илеорезервуара661,00570,73Илеус221,00211,00Каффит020,49111,0084Продолжение таблицы 4.17Общая когортаПараметры2 ЭтЛечn = 223 ЭтЛечn = 24pОТКn = 21ЛАПn = 21pДисфункция илеорезервуара020,49111,00Амилоидоз011,00101,00Почечная недостаточность011,00101,00Дисфункция илеорезервуара на фоне беременности100,48011,00Всего пациентов с осложнениями760,75570,73Примечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
