Диссертация (1141213), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Paniello [143]. Суть операции заключается в шовномзахвате фрагмента верхних треугольных хрящей и его оттягиваниивверх и латерально с фиксацией нити к периосту края орбиты. Помнению L.R. O'Halloran [141] техника R.S. Paniello [143] оченьлогична и позволяет отодвинуть латеральную стенку полости носа отперегородки, однако ее применение ограничивает риск поврежденияглаза, слезных путей и подглазничного нерва. Кроме того,применение способа может быть обоснованно уже при развившемсяколлапсе, в профилактических целях технику применять сложнее,трудно заранее предугадать и спрогнозировать необходимую силунатяжения тканей.
Кроме того, исследования В.П. Соболева и Ю.Ю.Русецкого[29]показали,чтометодикишовногонатяженияэффективны только в ближайшем послеоперационном периоде, далеепроисходит прорезывание нитей, ослабление вектора натяжения и,как следствие, возвращение функциональной проблемы. 41 Как мы уже говорили выше, одной из основных причинпослеринопластических функциональных нарушений, наряду сдисфункцией НК, являются неустраненные девиации перегородкиноса (ПН).В.И. Воячек (1957) писал, что «исправление спинки безисправления перегородки является такой же ошибкой, как септумоперация без выпрямления спинки» [8]. H.D.
Vuyk (2000) был уверен,что коррекция костной и хрящевой пирамиды невозможна безмобилизации и репозиции ПН [186]. E.H. Huizing и J.M. Groot (2003)утверждали, что септальная патология сопутствует практическилюбой деформации носовой пирамиды и говорили о перегородке како «душе человеческого носа» [106].Классическая техника подслизистой резекции ПН по Киллиану вописании И.Б. Солдатова (1990) включает разрез слизистой оболочкиперегородки носа с отсепаровкой надхрящницы с обеих сторон.Освобожденный хрящ иссекают качающимся ножом Белланжера,остатки хряща добирают щипцами, костные шипы и гребни удаляютс помощью долота и молотка.
Листки надхрящницы сдвигают ификсируют тампонами, смоченными вазелиновым маслом [33].Сегодня признано, что упомянутая традиционная методика можетпривести к атрофии слизистой оболочки, перфорации и вибрацииперегородки, седловидной деформации спинки носа, ретракцииколюмеллы, опущению кончика носа и нарушению роста лицевогоскелета [15; 24]. В связи с этим современные ринохирурги чащепроводят реконструкцию перегородки с сохранением костно-хрящевыхструктур [12; 15; 28; 106].
В отечественной литературе технику такихопераций детально описал А.С. Лопатин [15].E.H. Huizing и J.M. Groot (2003), подробно раскрывая принципыреконструктивной септальной хирургии, выделяли несколько ее 42 основных фаз и шагов, последовательность которых зависит отхарактера деформации [106].Новые возможности щадящей хирургии ПН открылись свнедрением в практику эндоскопической техники [24; 122; 189]. N.PrepageranиO.R.Lingham(2006)суспехомпроводилиэндоскопическую СП по методу «открытой книги», с разрезом поместунаибольшегоискривленияСоглашаясь[149].спреимуществами эндоскопической септопластики, С.Я.
Косяков ссоавт. (2003), В.С. Козлов и А.А. Шиленков (2003) считали, чтометодикаимеетнедостатки,устранимыеприиспользованиимикроскопа [12; 13].I.Bardanisetal.(2007)использовалиприпроведениисептопластики измельченные и раздавленные кусочки хряща и кости[49]. G.L. Nolst Trenite (2005) советовал проводить одновременнуюхирургическую коррекцию ПН и носовой пирамиды [140]. A.Konstantinou и G. Banos (2007), проводя септопластику у пациентов сдеформацией наружного носа, добивались не только восстановленияегофункции,ноиулучшенияформы[119].Большинстворинохирургов отстаивали одноэтапную коррекцию перегородки инаружного носа [152; 168].Как мы уже говорили выше, изменение формы хряща с помощьюразрезов может быть причиной уменьшения его стабильности, котораяособенно необходима для обеспечения опорной функции при травмахноса.
В связи с этим, все большую популярность приобретает т. н.«экстракорпоральная» септопластика (ЭКС), заключающаяся вполном временном изъятии четырехугольного хряща с последующейего коррекцией и реимплантацией.Техника впервые была предложена Peer в 1937 году (цит. поSciuto S., Bernardeschi D., [163]) и широко используется сегодня как в 43 косметической, так и в функциональной хирургии. T.D.Rees (1986)обращал внимание на эффективность данного метода при вторичнойРП [153]. D.M. Toriumi (1994) предложил использовать указаннуютехнику выборочно, при выраженных сочетанных деформацияхперегородки и наружного носа [182]. W.
Gubish (1995) рассматривалв качестве показания к этой операции сложные посттравматическиеискривления [92]. В исследовании S. Sciuto и D. Bernardeschi (1999),показанием для стандартной септопластики служил горизонтальныйперелом ПН, для реимплантации – вертикальный 163].Большинство авторов сходятся в том, что подслизистая резекция,впервые описанная Freer в 1902 году и Killian в 1904 году, неявляется операцией выбора при вмешательствах на искривленнойперегородке носа, тем более, при одномоментной коррекции формынаружного носа. Ключевой задачей этой методики являетсясохранениебилатеральныхмукоперихондриальныхлоскутовихрящевой опоры шириной не менее 8-10 мм в дорзальном икаудальном отделах перегородки носа, однако, зачастую оставшиесядорзальная и каудальная часть перегородки под действием на нееразличных сил: рубцевания, контрактуры кожного чехла и т.д., неспособна обеспечить адекватную поддержку структур средней инижней трети носа [138].Какова роль септопластики и ревизионной септопластики дляпредотвращенияиустраненияпослеринопластическихфункциональных нарушений? Какая техника операции должны бытьоптимальной?Эти вопросы еще далеки от ответа, несмотря на то, чтоформально большинство современных хирургов, занимающихсяринопластикой, стараются уделять перегородке носа все больше ибольше значения.
44 Вышесказанноефизиологическиактуальнотакжеивчрезвычайноотношенииважныхдругих,внутриносовыхструктур – носовых раковин.Конхопластика сегодня наиболее часто выполняемая операцияпоустранениюносовойобструкции.Принеэффективностиконсервативного лечения гиперпластического или вазомоторногоринита обычно выполняют хирургическое уменьшение нижнихносовых раковин. Но при послеринопластических функциональныхнарушениях обструкция имеет несколько другую природуиобоснованность конхопластики вызывает вопросы.С последней четверти XIX было внедрено более 50 различныхтехник конхопластики.
Некоторые из них уже отвергнуты, в товремя, как другие ещё используются или были повторно внедрены.Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинствразличных технологий (Jackson and Koch, 1999) [109].Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболееприемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, какслишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорнойметодикой является лазерное воздействие. Хотя ряд авторов впоследнее время отстаивали эту методику, многие ринологи неодобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку ипоследовательно снижает ее функционирование.В свое время Egbert Huzing [106] провел обзор существующихметодов лечения гипертрофии н/н раковин и сделали вывод о том,что сложно сформулировать однозначное заключение после анализапреимуществ, недостатков и осложнений различных методов лечениягипертрофии нижней носовой раковины, что, прежде всего, связано ссерьезной нехваткой качественных исследований.
Большинствоавторов либо отстаивают новый метод, либо докладывают о 45 ретроспективномисследованиисобственныхрезультатов,высказывая часто необоснованное личное мнение.Вообще, представляется не слишком правильным с точки зренияпатогенезафункциональныхпостринопластическихпроблемрасширять при помощи коррекции носовых раковин поперечноесечение полости носа, суженное за счет других анатомическихобразований. Оценить точную роль конхопластики в связи сринопластикой, еще предстоит и для этого нужно проведениесравнительных исследований, одно из которых планируется впредстоящей работе.Иссечение синехий полости носа логично приводит кулучшению функций носа, если эти синехии имели существеннуюпротяженность и локализовались в ключевых для носового дыханияучастках полости носа.
Манипуляцию обычно проводят под местнойанестезией с помощью биполярной электрокоагуляции, лазера илирадиоволны. Разделение синехий рекомендуется сопровождатьпостановкой внутриносовых шин – сплинтов или пластин изсиликонов толщиной 1мм [28].Устранение рубцовых стенозов носовых ходов зависит от уровнясужения: преддверие, полость носа, хоаны.
R. Mayer для расширениядна преддверия носа с 1972 года использовал метод пересадки в этузону островного мышечно-кожного лоскута из тканей, взятых вобласти носощечной борозды [127]. Лоскут переносят в нужноеместо через тоннель или посредством пересечения крыла носа.M.Conststaian (1998) использовал аналогичный способ коррекциилоскутом, из основания крыла носа. Также известны методыкоррекции стеноза с использованием лоскута слизистой преддверияноса.
Сложный трансплантат по Суслову также может бытьиспользован для расширения преддверия носа вплоть до зоны 46 клапана. Для такой пересадки хорошо подходит участок тканей схрящом, взятый из внутренней части ножки завитка, поскольку кожаздесь особенно плотно прилежит к хрящу[132].К сожалению, синехии и рубцовые сужения полости носа, являясьдостаточно просто устранимой проблемой, очень редко вносятсущественныйвкладвпослеринопластическуюназальнуюобструкцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
