Диссертация (1141213), страница 11
Текст из файла (страница 11)
The extension of the meningeallayers from the brain to the nasal cavity is apotential avenue for the transmission of infection through the subarachnoid space to theintracranial cavity.The anterior ethmoidal nerve is a direct continuation of the nasociliary nerve when the latter arrivesat the medial orbital wall after crossing the opticnerve and running below the superior rectus andsuperior oblique muscles.
After traversing theanterior ethmoidal foramen and canal, the anteriorethmoidal nerve runs along the cribriform platebefore passing through a slit lateral to the cristagalli to enter the nasal cavity. Medial and lateralbranches supply the mucosa of the nasal septumand lateral nasal wall, respectively. At the caudalend of the nasal bone, the nasociliary nerveof smell and arise from olfactory cells that lie in2.2. 13 ФотографированиеОценкаэстетическогорезультатаоперации,атакжеполноценный эстетический анализ пропорций лица и носа пациента,практически не возможнобез фотографирования. Фотографииявляются частью стационарных карт пациентов.Любое вмешательство, потенциально меняющее внешностьчеловека,темболееринопластика,должносопровождатьсядооперационным и послеоперационным документированием. Мы всвоей работе использовали для этого цифровое фотографированиепациентов полупрофессиональными камерами с 10-16 кратнымоптическим увеличением и высоким разрешением.
74 Условиями съемки были матовый нейтральный фон, расстояниедо пациента 0,5 метра, портретный режим, автофокусировка ивспышка c медленной синхронизацией. Пациенты снимали очки,серьги и открывали лоб.Существуют определенные правила стандартизации цифровойсъемки, которым мы придерживались. Фотографии выполнялись встандартных проекциях:Фронтальная, когда взгляд пациента направлен в объектив,линии глаз позиционируются строго в горизонтальной плоскости, аушные раковины – симметрично;Базальная(нижняяаксиальнаяпроекция),когдаголовазапрокидывается назад, а кончик носа выводится между бровей.
Ееось направлена под углом 90° к основанию носа (рис.11).#!"Рисунок 11. Стандартные фронтальная (а)и базальная (б)проекции фотографирования пациентки после ринопластики.Боковые (профильные) – под углом 90° к сагиттальнойплоскости,при которых горизонтально устанавливается так 75 называемая«франкфуртская»линиямеждуверхнимкраемнаружного слухового прохода и нижним краем орбиты (рис.12).Рисунок12.Стандартныебоковыепроекциифотографирования пациентки после ринопластики.Полупрофильные (косо-фронтальные) - с поворотом головы на45° к сагиттальной плоскости (рис.13).Рисунок13.Дополнительныеполупрофильныефотографирования пациентки после ринопластики.проекции 76 Фотографии сохраняли на электронном носители в базепациентов, а также распечатывали на принтере и вкладывали в картубольного для архивирования. Сравнение до и после операционныхфотографий выполняли в программе Microsoft Power Point.2.2.
14 Индивидуальная регистрационная карта пациентаВсе, полученные в ходе исследований сведения и результатыприменения диагностических методов у пациентов в разные сроки допослевмешательства,заносилисьвиндивидуальнуюрегистрационную карту пациента (ИРК).2.2. 15 Статистический анализ и представление результатовисследованийФормированиебазыданных,статистическуюобработкуматериалов и представление результатов исследования выполняли наперсональном компьютере с помощью программ «Microsoft OfficeExcel 2011», «Statistica 10,0» и «SPSS 19,0».
Определялись средниезначения показателей по группам и их стандартные отклонения.Достоверностьразличийсравниваемыхвыборочныхсреднихколичественных показателей определяли по t-критерию Стьюдента.[9]. При всех видах анализа различия считались статистическизначимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы <5%(р<0,05). 77 2.3 Методы лечения пациентов, используемые в работе2.3. 1 Предоперационная подготовка и обезболиваниеУсловиемгоспитализациипациентов,участвующихвхирургической части работы (пациенты группы V), было отсутствиесимптомов и признаков острого респираторного заболевания,эпизодов повышения температуры и обострения хроническихзаболеваний в течение двух недель до операции, а также нормальныепоказатели анализов крови и отсутствие противопоказаний коперации со стороны других органов и систем.
Пациентамрекомендовалось исключить прием НПВС, употребление алкоголя икурения за неделю до даты поступления. Вечером накануневмешательства пациенты принимали седативные и снотворныепрепараты в соответствие с назначением анестезиолога.При этом характер анестезиологического обеспечения зависел отобъемавмешательства.Еслиоперациявключалаоткрытыйринопластический доступ (ревизионная ринопластика в сочетании сустановкой РТ, ПТ, УТ, а также ревизионная ринопластика всочетаниисвнутриносовойэкстракорпоральнаяхирургией,септопластика),товтомобычночислепроводилсякомбинированный эндотрахеальный наркоз.Упациентовсменеетравматичнымивмешательствами(эндоскопическая септопластика, конхопластика, иссечение синехий,эндоназальнаяустановкаРТ,ПТ,УТ)привыбореметодаобезболивания учитывали мнение пациента и его эмоциональноесостояние.
Местную анестезию проводили после предварительнойпремедикации с использованием седативных, обезболивающих иантигистаминныхсовременныепрепаратов.Вэтомместноанестезирующиеслучаеприменялисьпрепаратыфабричного 78 производстванаосновеартикаинасэпинефрином,чтогарантировало адекватную и длительную анестезию, а такжеулучшалогемостаз.Инфильтрационнуюанестезиютемижепрепаратами использовали и при общей анестезии с цельюоблегчения диссекции тканей и гемостаза.Вобщем,31пациентизхирургическойгруппыбылпрооперирован с использованием местной анестезии и 40 пациентовс использованием общей анестезии.2.3. 2 Забор пластического материалаДля получения, использованных в работе трансплантатов,проводили предварительный забор аутохряща перегородки носа илиушной раковины в зависимости от оставшегося после предыдущейоперации материала. Приоритетным считали аутохрящ перегородкиноса и, только при его недостаточности, проводили забор хрящаушной раковины.
Этапы проведения забора септального хряща неотличались от классической поднадхрящничной септопластики.Для забора ушного хряща проводили дугообразный разрез попередней поверхности ушной раковины по естественной складке,поводили диссекцию и выделяли необходимый фрагмент хрящаушной раковины. Рану закрывали отдельными узловыми швами инакладывали давящую повязку.В некоторых случаях, при недостаточности аутопластическогоматериала, когда имелась выраженная седловидная деформация, и, вслучаевторой-третьей«Medpor» (рис.14).ревизиимыиспользовалиимпланты 79 Рисунок 14.
Моделированный L-образный протез «Medpor».2.3. 3 Операции на перегородке носаСептопластике в нашей работе придавалось особое значение.Как показала наша работа, причиной постринопластическихфункциональных осложнений очень часто являлась остаточнаядевиация перегородки носа. А вторичные операции на перегородкеноса всегда чреваты возникновением перфораций перегородки носа.Поэтому техника выполнения септопластики была максимальнощадящей. Хирургическая техника зависела от вида и выраженностидеформации.
Чаще септальный скелет обнажался поднадхрящничноиз параллельного каудальному краю четырехугольного хрящавертикального разреза, который обеспечивает доступ ко всем частямперегородки, включая переднюю носовую ость, премаксиллу, а такжек спинке и кончику носа. Этап мобилизации осуществлялсяпосредствомминимальногогоризонтальнойхрящевогоивертикальнойиссеченияпохондротомиилиниямипереломов. 80 Резецировалисьлишьнеобратимодеформированныеилизатрудняющие реконструкцию части остова перегородки. Дляпредупреждения седловидных деформаций сохранялось соединениемеждузадневерхнимкраемчетырехугольногохрящаиперпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а также междупередненижним краем хряща и передней носовой остью.Костныешипы и гребни удалялись щипцами Блэксли.
После дополнительнойотсепаровки сбивался премаксиллярный отросток в случае егогипертрофии. Операция заканчивалась реимплантацией оставшихсяфрагментов хряща в перегородку, транссептальным прошиванием итампонадой носа.Однако были случаи, когда мы проводили односторонний разрезпо вершине гребня и иссекали только деформированный участокхряща и перегородки без мобилизации всех остальных отделовперегородки - т.е. проводили кристотомию.В некоторых наблюдениях, при наличии ограниченного гребняпроводилиэндоскопическуюсептопластикупометодикеN.Prepageran и O.R.
Lingham (2006) с разрезом по месту наибольшегоискривления [149]. При выраженных деформациях перегородки носаинеобходимостипроводиличерез«экстракорпоральнаяревизионнойоткрытыйринопластикиринопластическийсептопластика»перегородки носа осуществлялисептопластику[92;163].доступ–Фиксациюпутем наложения швов в двухточках – чрескостно к носовому отростку верхней челюсти впереднем отделе и к четырехугольным хрящам.
81 !"#Рисунок 15. Силиконовые шины с трубкамидля дыхания (а) имомент их установки (б).После операции в полость носа устанавливали специальныесиликоновые сплинты с толщиной 2 мм,которые прошивалитранссептально. Сплинты удаляли через 10 -14 дней после операции(рис.15).2.3. 4 КонхопластикаСреди методов коррекции нижних носовых раковин мыпроводилихорошозарекомендовавшуюсебярадиоволновуюредукцию н/н раковин, резекцию задних концов н/н раковин,лазерную коагуляцию н/н раковин, латеропозицию и предложеннуюнами«переднюю»конхопластику.Сутьеезаключаетсявследующем.
После инфильтрации р-ра эпинефрина с артекаином,скальпелемпроводиливертикальныйразрезпомедиальнойповерхности нижней носовой раковины, отступя 0,5 мм от переднегокрая.Слизисто-периостальныйлоскутотсепаровываетсяотпереднего конца раковины и обнажается передняя часть костногоостова. С помощью долота удаляются передние 3-4 мм костного 82 остова.Мукопериостальныйлоскутукладываетсянаместо,возникший избыток слизистой, создающий «нахлест», иссекается.Таким образом, происходит смещение переднего конца нижнейраковины назад, вглубь носа и нижняя раковина выводится из зоныклапана.У некоторых больных технику передней конхопластики мыкомбинировали с латеропозицией носовых раковин.2.3. 5 Иссечение синехий полости носаУнекоторых пациентов из хирургической группы быливыявленысинехиимеждунижнейносовойраковинойиперегородкой носа.
Для их рассечения использовался радиоволновойскальпель «Сургитрон», работающий с током высокой частоты (3,84,0 МГц).2.3. 6 Установка расширяющих, укрепляющих и поперечныхтрансплантатов из открытого ринопластического доступаУстановка расширяющих трансплантатов (spreader grafts) изоткрытого доступа выполнялась нами по классической методикеSheen [168]. Операция начиналась с открытого ринопластическогоподходачерезпоперечныйW-образныйразрезколюмеллы,переходящий на ее внутренний край колюмеллы и внутреннейповерхности преддверия носа в проекции края крыльного хряща.Далее производилась препаровка кожно-апоневротического лоскутанад кончиком носа и хрящевой частью пирамиды носа острым итупым путем.Куполачастичноразъединялисьисмещалиськпереди,становился доступным верхне-каудальный край перегородочного 83 хряща.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
