Диссертация (1141213), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Операция была проведена на 8 трупныхголовах, в результате было получено объективное достоверноестатистически значимое улучшение функции НК на оперированнойстороне. В то же время, клинического исследования эффективностиметода проведено не было, вероятно авторы планируют сделать этопозже.Понятно, что большое количество недостатков РТ вынуждалохирургов искать альтернативные способы коррекции НК.Однимизнихявляетсяспособрасширенияклапанасиспользованием «косого» (splay) трансплантата по B.
Guyuron et al.[94]. Техника направлена на расширение клапана путем введенияупругого пружинящего фрагмента хряща под отсеченные отперегородки треугольные хрящи. Метод позволяет улучшить носовоедыхание, однако может слишком расширить спинку носа.
Дажеавторытехники,эффективность,обращаяпризнаютвниманиевозможныйнафункциональнуюнеудовлетворительныйкосметический результат. Технику B. Guyuron et al. [95] попыталисьсовершенствовать A. Islam et al. [108], устанавливая «splay graft»эндоназально. Схожую форму имеет трансплантат в форме бабочки(butterfly graft), который вводится сверху треугольных хрящей, чтотехнически проще. В то же время, и этот метод приводит кчрезмерномурасширениюнадкончиковойобласти,ухудшаяэстетический результат [30]. C.
Sen и D. Iscen [165] в развитие идеи сиспользованием «хряща-бабочки» предложили использовать такназываемый «пружинящий (spring) хрящевой трансплантат». Приэтомиспользоваласьрезецированнаявовремяринопластикицефалическая часть крыльного хряща. Авторы говорят о простоте и 36 эффективности метода, не приводя впрочем, ни каких статистическихрасчетов.При понижении спинки носа, особое внимание следует уделитьверхнелатеральным (треугольным) хрящам. Они отвечают не толькозаэстетическийвидспинкиноса,ноиимеютбольшоефункциональное значение, так как участвуют в формированииклапана носа.
H.S. Byrd еt al. [59] предложил поперечную частьтреугольных хрящей переворачивать в медиальном направлении, темсамым, расширяя область клапана носа при выполнении первичнойринопластики. Методика стала известной какиспользованиерасширяющих лоскутов (autospreader flap).R.P. Gruber et al. [90] предложили метод расширяющих лоскутов,принцип действия которых схож с РТ по Sheen. При этом,отсеченные дорзальные края латеральных хрящей скручиваютсявнутрь, расширяя угол клапана носа. По сути, способ является оченьблизким описанному H.S.Byrd et al.
[59]. Методы имеют всенедостатки, характерные для использования РТ.Классическимобщепризнаннымметодомукрепленияослабленного крыла носа является введение аутохрящевых полосок,чаще всего называемых «реечными» (batten graft) [183]. Как правило,хирурги используют для этого доступ из разреза внутри ноздри впроекции проблемного участка, или краевой разрез [112; 183; 184].По данным R.J. Troell et al.
[184] применение коротких (некасающихсякраягрушевидногоотверстия)реечныхаутотрансплантатов улучшает носовое дыхание у 85% пациентов,длинных (заходящих за край грушевидного отверстия, длинной до 30мм) – у 94%. Подробно описывает методику установки «реечных»трансплантатов G.L. Nolst Trenite [140], признавая ее простым инадежным методом коррекции дыхательной недостаточности. 37 Какправило,существующейданнаяметодикаприменяетсяпослеринопластическойпридисфункцииуженосовогоклапана при ревизионных операциях. Применять ее при первичнойринопластике в качестве механизма предотвращения коллапса крылане совсем удобно – введённые полоски хряща расширяют крыльяноса или надкрыльные борозды, что сводит на нет эстетическийрезультат редукционной ринопластики.
К тому же, укрепляющиетрансплантаты бесполезны при анатомической узости носовогоклапана, обусловленной разрушением хрящевого свода носа илисближением носовых костей.Вообще,понимая,чтолюбоехирургическоедействие,разрушающее хрящевой свод носа неизбежно суживает носовойклапан, современные хирурги стремятся оперировать как можноболее щадяще. Например - минимизировать резекцию латеральнойножки крыльных хрящей.Какбылосказанопостринопластическихранее,одноосложненийизсвязаносамыхсчастыхгиперрезекциейлатеральной ножки крыльного хряща. A.A. Sazgar et al.
в 2010 г.предложили метод «навесного лоскута» (hinged flap) латеральнойножки крыльного хряща, заключающийся в переворачиваниицефалической части латеральной ножки и закреплении ее швами. На5 трупных головах с одной стороны проводилась классическаяцефалическая резекция латеральной ножки, с другой стороныприменялся метод навесного лоскута. После операции измерялиминимальную площадь поперечного сечения на уровне клапана носаи выявили расширение клапана носа после применения навесноголоскута [162]. E.G.вырезалиMcCollough и F.G. Fedok [128] полностьюцефалическиепереворачивалиичастисшивалислатеральныхоставшейсяножек,затемкаудальнойихчасть 38 латеральной ножки (lateral crural turnover flap), тем самым, придаваяупругость крыльям и препятствовали их коллапсу.
A J. E. Janis et al.модифицировал это метод, тем, что не резецировал цефалическиечасти, а оставлял их соединенными с перихондрием, тем самымоставлял лоскут васкуляризованным. По мнению Bizrahнужнооставлять как минимум 8мм латеральных ножек и ни в коем случаенельзя резецировать каудальную порцию латеральных ножек [55].Существуют и другие элементы «структуросохранения» приринопластике. Немаловажное значение имеет правильная линияостеотомии. Приоритетной в отношении сохраненияшириныполости носа является чрезкожная латеральная микроостеотомия [91;94; 106; 139; 177]. Ее рекомендуется проводить, отступая не менее 5мм от нижнего края грушевидного отверстия.
Уровень началаостеотомии должен быть выше места прикрепления нижней носовойраковинык латеральной стенке носовой полости. В противномслучае при сближении костей пирамиды носа раковины такжесмещаются к перегородке, и происходит сужение носовых ходов[187].C.N.Ford с соавт.в 1984 году сравнили прерывистуютранспериостальную остеотомию с непрерывным субпериостальнымдоступом. На основе исследования препаратов и по даннымкомпьютернойтомографии,авторыпришликвыводу,чтопрерывистая остеотомия за счет сохранения неповрежденных костейс надкостницей обеспечивает формирование более стабильного носаи в меньшей мере суживает носовое ходы [86].Межхрящевой разрез нужно проводить в борозде между нижнимлатеральным и верхним латеральными хрящами, а не по краюпоследнего, демонстрируя щадящее отношение к «scroll» зонетреугольных хрящей [178].
Все разрезы слизистой оболочки должны 39 быть тщательно зашиты, чтобы не создавать избытков тканей,выступающих в полость носа. Иначе грубое избыточное рубцеваниеможет сузить эту важную функциональную зону [90; 186].К сожалению, характер и выраженность деформации наружногоноса во многих случаях заставляет хирурга выполнять деструктивныеэтапыоперациииигнорироватьвышеперечисленныеструктуросохраняющие приемы.
Иначе просто можно не получитьжелаемый эстетический результат операции, что является основнойцелью вмешательства.Отечественныепредотвращатьринохирургиразвитиетакжефункциональныхактивнопыталисьнарушенийприринопластике. Так, профессором Л.Л. Павлюченко [21; 22] былапредложена техника с авторским названием «горб на ножке». Сутьеезаключаетсявследующем.Осуществляютэндоназальноеотделение мягких тканей спинки носа. Пересекают хрящевую икостную части горба носа с оставлением горба, прикрепленным надистальной мягкоткано-хрящевой ножке в области внутреннегоклапана носа.
Выводят горб из раны, отгибая его на оставленнойножке кнаружи. Выполняют наружное хирургическое моделированиевыведенного горба, его реплантацию и фиксацию чрезкожнымишвами. Прошивают цефалическую часть горба рассасывающейсянитью с завязыванием концевого узла. Отгибают горб к прежнемуположению, протаскивая свободный конец нити под мягкимитканями спинки носа. Выводят нить через точку назиона чрезкожно вцентр глабеллы и фиксируют к коже. Реиплантированный горбфиксируют дополнительно двумя боковыми чрезкожными швами,располагаемыми по сторонам носа на уровне середины треугольныххрящей.
По данным автора, способ обеспечивает сохранностьестественных контуров костно-хрящевых структур спинки носа, а 40 такжеструктурвнутреннегоносовогоклапана;отсутствуютнежелательные вторичные изменения при реплантации горба носаблагодарясохранениюдистальнуюножку;остаточногоотсутствуеткровоснабженияпослеоперационноечерезсмещениеструктур спинки носа благодаря сохранению исходной фиксациитканевого лоскута в дистальном отделе и дополнительной шовнойчрезкожной фиксации в трех точках.Методикапредставляетсяанатомическиимеханическиобоснованной, в то же время, трудно воспроизводима и требуетбольшого хирургического мастерства.Заслуживает внимания описание группы методов расширенияносового клапана с помощью швов. Впервые технику шовнойподдержки или «подвешивания» (suspension) носового клапанапредложил R.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
