Диссертация (1141213), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Заботясь о физиологии носа, авторыпроводилисближениекостейпирамидыносакраниальнеевнутреннего носового клапана, что, якобы, не ухудшало носовоедыхание. B. Guyuron, наоборот, считает, что глубокие остеотомиимогут клинически значимо сузить грушевидную апертуру [94].По данным G.J. Beekhuis 10%пациентов после первичныхринопластик жалуются на остаточные и новые проблемы с носовымдыханием [53]. Другие авторы считают, что в 70% случаевревизионных ринопластик носовая обструкция вызвана остаточнойдеформацией перегородки носа, стенозом в области клапана носа[129]. Дисфункции клапана носа обычно связаны с отделениемверхнего латерального хряща от перегородки носа и могут бытьдиагностированы при помощи акустической риноманометрия [158].M.S.
Constantinideset al. изучали отдаленные результатыоткрытой косметической риносептопластики и ее влияние на носовоедыхание у 27 пациентов. Данные плетизмографии (метод оценкипроходимости дыхательных путей) показали улучшение дыхания у23 и ухудшение у 4 пациентов. Причем субъективное впечатление упациентов не коррелировало с объективными измерениями. Авторызаключают, что «…пациенты с нормальными значениями носовогосопротивления до операции могут иметь бессимптомное увеличениезначений носового сопротивления после косметической открытойсепторинопластики» [71].
По N. Elsahy перечень анатомическихдефектов, которые суживают полость носа и затрудняют носовоедыхание после ринопластики может быть представлен следующим 18 образом: избыточное сужение костного свода; неполное устранениедевиаций перегородки носа, особенно искривление каудальногоотдела; расхождение или распластывание оснований медиальныхножек; слишком широкая колюмеллы; неустраненная гипертрофиянижних носовых раковин; избыточное сужение верхних латеральныххрящей; деформация среднего свода носа; слабость или коллапскрыльев носа, избыточное иссечение и сужение их оснований; потеряопоры и возрастной птоз кончика носа; вогнутость латеральныхножек [82].Вцелом,нанашвзгляд,согласносуществующимпубликациям, причины постринопластического нарушения дыханиямогут быть разделены на следующие группы:Дисфункция наружного носового клапана (НК).
Наружныйклапан носа формируется за счет латеральной ножки крыльногохряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа,наиболее передней части максиллярного гребня и мягкой ткани,соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краемгрушевидного отверстия [29].
Другие авторы [11; 45] к элементам,формирующим наружный НК, относят крыльный хрящ, фиброзножировую ткань крыла носа, каудальный край перегородки носа и дногрушевидного отверстия. Согласно А. Белоусову [2], поперечнымсечениемнаружногоНКявляетсяпросветноздри,которыйотносительно широк и имеет более жесткие стенки по сравнению свнутренним клапаном носа.Причинами дисфункции наружного клапана носа во времяринопластики могут стать большой объем резекции крыльныххрящей,неполноевосстановлениецелостностиипрочностилатеральных ножек, отсутствие тщательного сопоставления иушиваниякожнойраны,недостаточноепослеоперационное 19 сдавлениекрыльевпластырнойилигипсовойповязкойдляпредотвращения отека и гематомы, рубцовые изменения в областипреддверия носа, деформации колюмеллы в результате смещениятрансплантатов [7; 48; 85].
Очевидно, что все чаще применяемая впоследнее время резекция основания крыльев носа для коррекцииноздрей (base resection), также приводит к сужению областинаружного носового клапана [75; 140].Дисфункция внутреннего носового клапана. Под внутренним, или«истинным»НКподразумеваютотверстие,сформированноекаудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа.Считается, что внутренний клапан должен иметь угол около 15°.Периодическинижнююграницуклапанасоставляетувеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие носового циклапередний конец нижней носовой раковины.
Закругление каудальногокрая треугольного хряща («scroll») играет важную роль в расширенииполости носа на уровне клапана и способствует увеличению потокавдыхаемого воздуха [135; 140; 170].Внутренний носовой клапан расположен на стыке сравнительноузкой носовой пирамиды и более широкого каудального отдела носа.Поэтому любая уменьшающая ринопластика влияет на функциюклапана отрицательно. Так, понижение спинки носа и сужениеоснования носовой пирамиды дестабилизирует треугольные хрящи (втом числе, через механизм расслабления покрывающей их кожи), чтоухудшает поддержку наружной стенки внутреннего носового клапана[1]. При уменьшающей пластике каудального отдела носа то жесамое происходит со вторым хрящевым элементом наружной стенкиклапана – нижнелатеральным хрящом.
Ведь практически ни однаоперация по коррекции бульбообразного носа не обходится без 20 удаленияцефалическихкраевлатеральныхножекичастовыполняется в сочетании с их укорочением [2].Другие причины постринопластической дисфункции внутреннегоносового клапана - медиализация или сползание треугольныххрящей,сужениегрушевидногоотверстияврезультатенеправильной, патологической линии остеотомии[51; 58; 83].Неустраненная или остаточная деформация перегородки носа.Перегородка является ключевой несущей структурой носа [15].
Ееопорная функция заключается не только в поддержании структурноса в нужной проекции, но и в удерживании их в срединномположении [5; 24]. Искривление перегородки носа- довольнораспространенное явление среди населения, его можно наблюдать у96,5% взрослых людей [15; 114]. При этом страдает не тольковнешний вид, но и наблюдается затруднение носового дыхания.Зачастую, тесная взаимосвязь между деформированным наружнымносом и носовой перегородкой делает невозможной их раздельнуюкоррекцию. Полностью устранить деформацию наружного носаможно только вместе или после коррекции деформированнойносовой перегородки. Поэтому септопластика остаётся одной изнаиболее востребованных операций в ринологии [114; 137; 155]. R.Bracaglia в своем труде «Secondary rhinoplasty» утверждает, что в70% случаев носовая обструкция после ринопластики вызванаостаточной деформацией перегородки носа [56].
M.B. Constantianдаже считает, что ринопластика без коррекции перегородки носавсегда сопровождается проблемами с носовым дыханием [69]. Всвою очередь, подслизистая резекция перегородки носа, которая досих пор пользуется большой популярности среди ЛОР-хирургов, вдальнейшем может привести к таким эстетическим осложнениям как:седловиднаядеформацияразличнойстепенитяжести,потеря 21 проекции кончика носа, ретракция колюмеллы, а так же девиациякончика и спинки носа, вторичное нарушение носового дыхания[137; 154; 155].Синехии полости носа. Образование синехий в полости носапосле ринопластики связано с внутриносовой частью операции.Поэтому встречаемость синехий после ринопластики коррелирует счастотой рубцовых сращений в полости носа после внутриносовойхирургииисоставляетпозарубежнымданным2-12%.Отечественные авторы приводят до 39%, и даже до 55% [19; 32; 37;166; 173].
Образование синехий полости носа после хирургическихвмешательств на наружном носе, в полости носа и на околоносовыхпазухах может свести к нулю эффект от блестяще выполненнойоперации, вернуть к исходной точке симптомы заболевания, скоторымипациентобратилсякврачу.Существующиенасегодняшний момент методы борьбы с синехиями носа (отмытаярентгеновская пленка, силиконовые сплинты, трубчатые стенты,обработка «проблемных» участков слизистой оболочки полости носацитостатиками,использованиехирургическоголазераит.д.),окончательно не решают данную проблему.
Для их предотвращения,помнениюразличныхпроведениеавторов,операции,инфекционныхнеобходимопрофилактикаосложнений,атравматичноепослеоперационныхтщательныйежедневныйпослеоперационный уход за полостью носа, анемизация слизистойоболочки полости носа, адекватная тампонада и, при необходимости,использование силиконовых внутриносовых сплинтов [28; 60; 186].Перфорацииперегородкиноса.Распространенностьэтогосостояния в популяции составляет около 0,9% [35; 120]. Чаще всегоперфорации возникают после хирургических вмешательств наперегородкеноса,когдапроисходятразрывылоскутов 22 мукоперихондрия или отслойка (препаровка) тканей производится вподслизистом слое, а не между хрящом и надхрящницей.Средидругих ятрогенных факторов можно выделить трансназальнуюинтубацию,криохирургическиекровоточащихсосудовнавмешательстваипротивоположенныхкаутеризацияповерхностяхперегородки носа, а также длительную тампонаду полости носа.Другие известные причины – травма, гематома или абсцессперегородки носа, воздействие токсических веществ, употреблениекокаина,обладающегомощнымвазоконстрикторнымитромботическим действием.
Все эти факторы снижают объемкровотока в слизистой оболочке перегородки носа и приводят кнарушению трофических процессов в толще хряща [101; 120; 155;179].Перфорации перегородки после ринопластики могут являтьсяследствием одноэтапной коррекции перегородки носа, слишкомплотной и длительной тампонадой, а также – нарушением трофикитканей вследствие ухудшения кровоснабжения после разрезов иринопластических доступов.Вопрос влияния техники операции на частоту образованияперфораций остается пока открытым.Неустраненная или вновь возникшая гипертрофияносовыхраковин. Одна из главных причин затруднения носового дыхания,это патология нижних носовых раковин, которые играют важнейшуюроль в осуществлении носового цикла [16; 23].В сочетании с внутренним носовым клапаном, передний конецнижней носовой раковины несет ответственность за 2/3 носовойрезистентности дыхательных путей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
