Диссертация (1141213), страница 5
Текст из файла (страница 5)
maxillaris) ветвями тройничногонерва. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) отходит от первой ветвиглазничного нерва, лобного нерва (n. frontalis) и иннервирует кореньноса. Подблоковый нерв (n. infratrochlerais) берет начало от третьейветви глазничного нерва, носоресничного нерва (n. nasociliaris), 29 который, соединяясь с надблоковым, также участвует в иннервациинаружного носа. Передняя решетчатая ветвь (n. ethmoidalis anterior)также отходит от ветви глазничного нерва (носоресничного нерва) иотдает конечную ветвь - наружный носовой нерв (n.
externus nasalis).Нерв иннервирует дистальные отделы спинки носа, кончик носа икожу крыльев носа. Этот нерв появляется между носовой костью итреугольными (верхними латеральными) хрящами, сопровождаяодноименную артерию на расстоянии 6,5-8,5 мм от средней линии иимеет диаметр около 0,35мм. При проведении межхрящевого разрезав ходе ринопластики практически всегда повреждается наружныйносовойнерв,чтовызываетонемениепредотвращения этого осложнениякончиканоса.Дляхирург должен максимальноограничивать объем эндоназального вмешательства и разделятьткани, продвигаясь непосредственнопо поверхности верхнеголатерального хряща на расстоянии не более 6,5 мм от средней линии[98]. Передний верхний альвеолярный нерв (anterior superior alveolarnerve) – ветвь нижнеглазничного нерва, которая отходит отнижнеглазничного нерва еще до ее входа в нижнеглазничноеотверстие.
Иннервирует небольшую часть кончика носа и колюмеллы[98].Таким образом, имеющиеся в литературе данные достаточноскудны и не учитывают хирургический доступ, технику операции ивыраженность нарушений чувствительности.Очевидно, что требуется дальнейшее изучение чувствительностиноса после ринопластики для разработки мер по профилактикеданного осложнения.1.1.5Эстетическая функция носаФункция (отлат. functio - отправление, деятельность) -специфическая деятельность органа или организма [27].
В этом 30 смысле, эстетику носа нельзя признать активной деятельностью, тоесть функцией [28]. С другой стороны, нос занимает центральноеположение на лице, определяя, в значительной степени, общуюэстетику лица и играет важнейшую роль в жизни человека.Не существует единой модели идеальных пропорций лица илиноса. Кроме того, небольшая асимметрия лица иногда считаетсяпривлекательной чертой.
Поэтому, вместо определения «идеального»значения параметров, характеризующих пропорции лица и носа напрактике следует использовать понятие нормального диапазона.Ринопластика должна делать нос привлекательным, гармоничным состальной частью лица, подчеркивая красоту глаз [178].Вообще, эстетические последствия и неудовлетворительныерезультатыринопластикипредставляютсобойсерьезнейшуюпроблему, которой посвящен целый пласт медицинской литературы.Устранениеипрофилактикатакихпоследствийтребуетпроведения отдельных больших исследований.Мы придерживаемся классического представления о физиологииносаинерассматриваемэстетикукакфункциюноса.Соответственно, в проведенном обзоре акцент сделан только нафункциональных последствиях эстетической ринопластики.1.2СУЩЕСТВУЮЩИЕПРОФИЛАКТИКИПРИНЦИПЫИПОСТРИНОПЛАСТИЧЕСКИХУСТРАНЕНИЯФУНКЦИОНАЛЬНЫХОСЛОЖНЕНИЙ.Принято, что осложнением операции считаются неожидаемыепоследствия хирургического вмешательства, которые теоретическиможно было предупредить [90].
Функциональные последствияринопластикимогутбытьобусловленынепредсказуемыми 31 факторами, такими, как специфические особенности репарационногопроцесса, состояние кожи и ее эластичность, сложность деформациии т.д. Тем не менее, чаще всего они напрямую и непосредственносвязаны с хирургической техникой.Представляется чрезвычайно важным применение в практическойработе таких технических приемов, которые помогают хирургамсохранить основные функции носа при ринопластике, а еслипроблема уже возникла – восстановить нормальную физиологиюноса. Послеоперационное нарушение носового дыхания следуетрассматривать, как осложнение, профилактика которого также важна,как предупреждение нагноения раны [2].Что же для этого есть в арсенале хирурга на сегодняшний день?Всовременной эстетической ринопластике реконструктивныепринципыоперированиясиспользованиемукрепляющегоаутопластического материала доказали свои преимущества передтрадиционными приемами резекционной ринопластики Джозефа [28;110; 160].В 1980 году T.D.
Rees сформулировал, что новой тенденцией вринопластике является стремление к меньшему объему удаляемыхтканей и большему сохранению структур, «underoperation» впротивовес «overoperation» [152].Принцип реализуется при помощи разрезов, направленных насохранение покровных и мягких тканей; резекции только избыточнойчасти верхнихлатеральных хрящей; шовной коррекции кончиканоса; избегания пересечениякуполов; максимального сохранениекаудального края перегородки носа; резекцией носовой ости толькопо строгим показаниям; редкого, только в исключительных случаях,проведения медиальной остеотомии [151]. 32 Все современные основополагающие техники, предложенные R.Anderson et al, G.C. Peck, T.D. Rees, J.H. Sheen и W.S. Goodman [43;89; 146; 152; 168] базируются на перечисленных принципах.Описание каждой из техник не является целью нашего обзора, мыхотели лишь выделить те хирургические элементы, которыепомогают уменьшить отрицательные функциональные последствияринопластики.В первую очередь, это различные варианты расширения угланосового клапана, среди которых исторически ведущее значениеимеют расширяющие трансплантаты спинки (spreader graft)между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородкиноса.Следуетсказать,чтоинтуитивныепопыткивосстановитьразрушенный в результате удаления горбинки хрящевой свод носапредпринимались давно и продолжаются до сих пор.Так, P.J.Geissler et al.
в 2014 году [88] предложили после удалениягорба во время первичной ринопластики проводить сшиваниетреугольных хрящей с перегородочным, как для профилактикидеформаций средней трети носа, так и для профилактики сползаниятреугольных хрящей. S. Sciuto et al. [164] еще в 1999 годупредложили сшивать треугольные хрящи с перегородочным с цельюпредотвращения сползания треугольных хрящей и «перевернутой»V-образной деформации спинки.Однако, практика показывает, что простое сшивание хрящей ещебольше суживает клапан, приближая верхние края отсеченныхтреугольных хрящей к перегородке.Установка расширяющих трансплантатов (РТ) патогенетическиболее обоснована.
J.H. Sheen в 1984 [169] начал применять этуметодикуприудалениикостно-хрящевогогорбаносадля 33 предотвращения сползания и коллапса треугольных хрящей.Fuleihan [87] признает РТ по J.H.N.S.Sheen [169] лучшим методомувеличения угла НК. Кроме того, автор уделяет большое значениетехнике первичной эстетическойринопластики во избежаниевпоследствии слабости НК. С этой целью предлагается проводитьпревентивную установку РТ спинки носа и проведение разрезов какможно дальше от области НК.Несколько исследований показывают эффективность данногометода, как при субъективной, так и при объективной оценке [140;145; 159; 169].Было показано, что расширение угла НК может уменьшитьносовое сопротивление [67; 169].
Использование РТ открываетвозможности как для решения эстетических проблем, так и дляулучшения физиологии НК [1; 11].Однойизнаиболееубедительныхработ,показывающихнеобходимость хирургической коррекции НК, является исследованиеM.B. Constantian [69; 70]. Выводы базируются на результатах ПАРМ,выполненнойу600пациентов.Согласноавторукоррекцияперегородки носа не приводит к достоверному улучшению носовогодыхания. Чуть более заметное влияние в плане улучшения носовогодыхания оказывает хирургическое укрепление наружного НК.Достоверное улучшение носового дыхания проявляется только прикоррекции внутреннего НК с использованием РТ.
А наибольшийэффектполученприсочетаниисептопластики,расширениивнутреннего клапана и укреплении крыльев носа. В этой группепациентов отмечено увеличение объемного потока в 4 раза. Тут жеавтор спорно утверждает, что правильно выполненная ринопластикаможет улучшить носовое дыхание, даже если вмешательство наискривленной перегородке не проводилось. 34 Большинство хирургов ставят РТ через открытый доступ [72; 75;85].Появилосьнесколькомодификацийметода,использующихпринцип РТ с несколько измененной техникой операции [87; 105;106]. Однако ни одна из представленных техник не может устранитьсужениезаднихотделовНК.Вомногихнаблюденияхфункциональный результат применения РТ уступает эстетическому[54]. D.M. Toriumi et al. [183] также обращают внимание, что даннаятехника не приводит кукреплению слабой латеральной стенкиполости носа и не устраняет динамический компонент.По мнению L.R.
O'Halloran [141], наиболее популярная методикас применением расширяющих угол клапана трансплантатов по Sheenникак не влияет на повышение жесткости подвижной части клапананоса. Кроме того, традиционно такая техника требует открытогоринопластического доступа.В числе других недостатков традиционных РТ R.F.Andre et al. [44]называютбольшойобъемоперации,формированиепослеоперационного рубца на колюмелле и, самое главное, рискнарушения анатомии и физиологии хрящевого свода носа приотсечении латеральных хрящей от перегородки носа. Пытаясьустранить недостатки описанной техники авторы предлагаютустанавливать РТ эндоназально, без отсечения треугольных хрящей.C. Huang et al.
[105], соглашаясь с необходимостью устанавливатьРТ при дисфункции НК, писали о большой травматичностиоткрытого доступа для этой цели. По их мнению, эндоназальнаяустановка трансплантата, предложенная R.F.Andre et al. [44], являетсякуда менее инвазивной и более простой процедурой. В то же время,по мнению авторов, недостатком такой техники является плохаявизуализация операционного поля в узкой области клапана носа. В 35 качестве альтернативы предлагается методика установки РТ подэндоскопическим контролем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
