Диссертация (1141213), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Всвязи с этим, для большинства пациентов исследование носилохарактер проспективного неконтролируемого.Оценка проводилась через6 и 12 месяцев после операциисубъективно (мнение пациента) и объективно, с помощью передней 56 активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии(АР).Протокол исследования был одобрен межвузовским комитетомпо этике при Ассоциации медфармвузов РФ.2.2 Методы исследования, использованные в работе2.2.
1 Сбор анамнезаИсследование пациентов начиналось с выяснения жалоб и сбораанамнеза. Причем, важнейшее значение придается предшествующейоперации,ееспециализацииобъему,технике,оперирующегодоступу,хирурга.давностиоперации,Состояниюосновныхфункций носа до операции, а также тому, как они изменились послеоперации.2.2.
2 Осмотр и стандартное оториноларингологическоеобследованиеПривнешнемосмотренаружногоносаопределяютанатомические особенности носа в покое и при дыхании, наличие ивыраженность асимметрии в различных проекциях. При этомотдельно оцениваются переносица, спинка носа, кончик (его объем,очерченность,ширина,позиция,ротация,проекция,симметричность), крылья носа и ноздри, а также жесткость носа.Обращается внимание на подвижность крыльев носа и боковыхскатов носа при дыхании, наличие рубца на колюмелле. Без носовогозеркала осматривали каудальный отдел четырехугольного хряща, егосоотношение с треугольными и крыльными хрящамиклапана носа.- область 57 Далее проводится стандартный оториноларингологическийосмотр. Выполняли пальпацию наружного носа, ушных раковин иоколоушныхпереднюю,областей,среднююпальпациюрегионарныхлимфоузлов,заднююриноскопию,мезои-иэпифарингоскопию, отоскопию, акуметрию.Лабораторное обследование назначалось в соответствии снозологическими стандартами и содержало общий анализ крови,мочи, биохимическое исследование крови, анализ коагулограммы,определение группы крови.2.2.
3 АнкетированиеСогласно требованиям доказательной медицины, выраженностьмедицинской проблемы и результата лечения правильнее всегооценивать по тому, насколько заболевание беспокоит пациента икак влияет на его качество жизни [30]. То есть, субъективныйкритерий оценки выносится на первый план, а объективные методысчитаются дополнительными.Этот критерий является особенно важным в группе пациентов, укоторых уже была операция в анамнезе, для оценки ее влияния нафункции носа и качество жизни пациента.Наиболеепациентов,существеннойперенесшихфункциональнойринопластику,проблемойявляетсядлязатруднениеносового дыхания. Для оценки проявлений этого осложнения мыприменили один из самих удобных и информативных опросников адаптированную нами к русскому языку и слегка упрощенную шкалувыраженности симптомов назальной обструкции NOSE (nasalobstruction symptom evaluation). Предлагаемая на каждом визитеанкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носовогодыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность 58 дыхания при физической нагрузке».
Пациенту предлагалось ответить,насколько каждый из этих критериев составляет проблему для него.Ответ пациента «проблема незначительна» соответствовал оценке 1балл, «проблема умеренная» - 2 балла, «проблема существенная» - 3балла, «очень серьезная» - 4 балла, нет проблемы - 0 баллов.Соответственно подсчитывался общий средний балл по всемвопросам, его минимальное значение могло быть 0 баллов,максимальное – 16. Результат оценивался как положительный, еслисумма не превышала 4 [172].Шкала NOSE была применена в исследовании S.P.
Most у 41пациента, до и после ринопластики [136]. Следует отметить, что этотопросник оценивает только функциональный результат носовогодыхания, но не психосоциальные аспекты. Однако для пациентов,перенесшихринопластикуудовлетворенностьоперациейпофункциональнымбудеткоррелироватьпоказаниям,именносхорошим функциональным результатом.Кроме этой шкалы мы пользовались еще одним субъективнымопросником – на этот раз для оценки влияния хирургическоговмешательства на форму носа пациента. Несмотря на то, что работапосвящена функциональным исходам ринопластики, нам необходимобыло знать результат операции в отношении основного показания кней - внешнего вида пациента.Применяемая нами анкета хорошо себя зарекомендовала приопределении эстетического результата хирургического лечениядисфункции клапана носа в работе В.П.
Соболева [33] и содержалатолько один вопрос – «как, по-Вашему, изменилась форма Вашегоноса в результате вмешательства?».Для ответа предлагалось 5 вариантов: «нос стал значительнохуже» (5 баллов); «нос стал незначительно хуже» (4 балла); «нос не 59 изменился» (3 балла); «нос стал незначительно лучше» (2 балла);«нос стал значительно лучше» (1 балл).То есть наибольшее значение соответствовало наихудшемурезультату и наоборот. Опрос проводился у всех пациентов группы Iприпервомвизитедляоценкиэстетическогорезультатаперенесенной ринопластики и в группе V через 3 и 6 месяцев послеревизионных операций.2.2.
4 Пробы с расширением носового клапанаВ литературе описано несколько диагностических методикпробного механического расширения носового клапана. Проба Котла[33]являетсянаиболеепростым,распространеннымиинформативным тестом при диагностике дисфункции носовогоклапана. Суть пробы в классическом варианте заключается воттягивании пальцами носогубной складки в верхнелатеральномнаправлении.При этом происходит верхнелатеральное смещениемягких тканей латеральной стенки полости носа и расширениеклапана. Улучшение носового дыхания при выполнении этой пробытрактуется как положительный результат. Для многих авторов этогодостаточно, чтобы диагностировать ДНК. Исследования В.П.Соболева [33] показали, что эта проба может иметь толькоскрининговое значение, а для точной диагностики необходимопроведение объективных тестов.2.2.
5 Акустическая ринометрияОбъективные методы исследования: акустическая ринометрия(АР) и передняя активная риноманометрия (ПАРМ) проводилась припомощи аппарата Rhino Metrics SRE 2000, производство - Дания. 60 Рисунок 2. Прибор Rhino Metrics SRE 2000.Акустическийгеометрияполостиринометр – прибор, с помощью которого,носаоцениваетсяметодомулавливанияотраженного звука. Метод дает информацию о площади поперечногосечения в каждой̆ точке полости носа и в носоглоточномпространстве.Вопределяющийакустическийкоторогоегоосновепропорционаленлежитимпедансеепринципполостипоперечномуэхолокации,носа,сечению.размерЗвук,излучаемый импульсным генератором и имеющий частоту от 150 до10000 Гц, направляется в полость носа по длинной пластиковой трубедиаметром 15 мм.
На конце трубы крепится пластиковый адаптер,соответствующий размеру ноздри исследуемого.Звук проходит от ноздри вдоль нижнего края средней носовойраковины к носоглотке. Звуковые волны, отраженные от стенокполости носа, регистрируются микрофоном и обрабатываются спомощьюкомпьютернойпрограммы,причемраспознаваниерасстояния, на котором произошло отражение конкретного звуковогосигнала и, соответственно, привязка его к конкретной области в 61 полости носа происходит на основании анализа временногоинтерваламеждугенерациейданногоимпульсаиего«возвращением». Две кривые на полученном графике отображаютплощадь поперечного сечения отдельно для каждой половиныполостиноса,причемлогарифмическомневвыражении,абсолютныхкотороецифрах,обеспечиваетавихлучшееразрешение в зонах сужения.В итоге на экран монитора в виде кривой отображаютсяусловные размеры пространства между перегородкой и латеральнойстенкой носа на различном расстоянии – от входа в преддверие носадо хоан [67].
Результат исследований – акустическая ринограмма,представляет зависимость между поперечным сечением полости носаи расстоянием от источника звука.При выполнении работы нас особенно интересовала площадьсечения на уровне НК, что традиционно обозначается, как МППС 1(на расстоянии от края ноздри до 30 условных мм).
Данныйпоказатель вычисляется отдельно для каждой стороны, затемзначениясуммируются.Дляупрощенияиоптимизациистатистических расчетов мы использовали только общий показательдля обеих сторон.#"!" 62 Рисунок 3. а) процедура проведения АР и б) графическоеизображение результата – ринограмма.2.2. 6 Передняя активная риноманометрияПАРМявляетсясегодняобщепринятымстандартомисследования физиологии носа в клинической ринологии [3; 14; 67].Риноманометр позволяет объективно оценить вентиляционнуюфункцию полости носа. Способ не требует длительных затратвремени, считается неинвазивным, безопасным, воспроизводимым,чувствительным и надежным.В основе метода лежит принцип прохождения воздуха черезносовую полость при наличии разности давлений, т.е.
из областивысокого давления в область низкого. Перепад давлений создаетсяреспираторным усилием, изменяющим объем в дыхательномпространстве. Этому способствует процесс вдоха и прохождениювоздуха через носовую полость в носоглотку. Скорость воздушногопотока в полости носа определяется величиной давления вносоглотке, диаметром и длиной носовой полости. Давлениеизмеряют в одной ноздре, в то время как пациент дышит черездругую, поэтому исследование проводят отдельно для каждойполовины носа.Определялсясуммарныйобъемныйпотокисуммарноесопротивление в точке фиксированного давления 150 Паскаль (Па).Риноманометр состоит из электронного блока, который посредствомспециальных трубок соединен с дыхательной маской, а черезинтерфейс - с компьютером.
В состав электронного блока входитпневмотахограф, подключенный к усилителю и регистрирующемуустройству. 63 Исследование осуществляли в положении больного сидя. Ккатетеру дыхательной маски риноманометра прикрепляли адаптерсоответствующего размера. В своей работе мы использовали носовыеадаптеры специальной конструкции, которые позволяют производитьПАРМ без расширения преддверия носа и изменения формы ипоперечного сечения носового клапана. Адаптер прикладывался ккраямноздрибезусилий,длягерметизациииспользовалиспециальный гель.
Далее предлагали больному выполнить не менее4-х спокойных дыхательных движений через нос. Полученныеданныерегистрировалисьввидекривых,отражающихинспираторную и экспираторную фазы дыхания. Всем пациентамисследовался суммарный объемный поток (СОП) и суммарноесопротивление (СС) в точке фиксированного давления 150 Паскаль,которые являютсяосновными количественными показателями,определяемыми при ПАРМ. Эти показатели находятся в обратнопропорциональной зависимости.В качестве референсных значений при выполнении АР и ПАРМмы использовали показатели, полученные в ходе исследования В.П.Соболева [33] на группе студентов добровольцев.
В приведенномисследовании применялся тот же самый прибор и техникавыполнения процедуры.В качестве нормального значения минимального поперечногосечения полости носа в области носового клапана (МПСС1) мырассматривали показатель - 1,02±0,21 см2.Нормальным значением при ПАРМ суммарного объемногопотока (CОП) считали 662±153,3 см³/с, суммарного сопротивления(СС) 0,99±0,22 Па/cм³/с. 64 !"!"#"Рисунок 4. а) процедура проведение ПАРМ и б) графическоеизображение результата исследования.2.2. 7 Объективизированная проба КотлаОписанная выше проба Котла имеет существенный недостаток –при ее выполнении невозможно сказать, насколько механическоерасширение клапана улучшает носовое дыхание. Между тем, даннаяинформациячрезвычайнонеобходимадлядиагностикипостринопластической дисфункции носового клапана, определениятактики и прогнозирования результата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
