Диссертация (1141213), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Для оценкиэтой 253 (100%) жалобызарекомендоваламыприменялиприанкету,определениикотораяхорошоэстетическогосебярезультатахирургического лечения дисфункции клапана носа в работе В.П.Соболева [33] и содержала только один вопрос – «как, по-Вашему,изменилась форма Вашего носа в результате вмешательства?».Для ответа предлагалось 5 вариантов: «нос стал значительнохуже» (5 баллов); «нос стал незначительно хуже» (4 балла); «нос неизменился» (3 балла); «нос стал незначительно лучше» (2 балла);«нос стал значительно лучше» (1 балл).То есть наибольшее значение соответствовало наихудшемурезультату и наоборот.
Опрос проводился у всех пациентов группы I 92 припервомвизитедляоценкиэстетическогорезультатаперенесенной ринопластики.Большинство пациентов - 175 (69%) после операции отметили,что форма носа стала лучше (1,84±0,69 баллов).Только 145 (57%) из оперированных больных указали, чтоудовлетворены и функцией и формой носа. 108 больных (45%)предъявляли жалобы, связанные с формой и функцией носа. Причем,у 41 пациента (16%) отмечено выраженное затруднение носовогодыхания (14 баллов).
78 человек - (31%) были не удовлетвореныформой наружного носа ( рис. 17).31% Удовлетворены формой и функцией носа Удовлетворены только формой носа 57% Удовлетворены только функцией носа 12% Рисунок 17. Удовлетворенность формой и функцией носа.В нашем исследовании участвовали пациенты, операции укоторыхвыполнялисьоториноларингологамипластическимикакпластическими(рис.хирургами18).-65хирургами,такиПациенты,оперированныепациентов(26%)большеудовлетворены формой носа, тогда как носовое дыхание у многих изних страдает. Пациенты оперированные оториноларингологами (их в 93 нашем исследовании оказалось большинство - 188 пациентов (74%))больше удовлетворены функцией носа. Хотя, в обеих группах былонемало пациентов, неудовлетворенных ни формой, ни функциейноса.120 100 80 Удовлетворенность формой 60 Удовлетворенность функцией 40 Удовлетворенность формой и функцией 20 0 ЛОР Пластические хирурги Рисунок 18.
Распределение оценок удовлетворенности операцией взависимости от первичной специализации хирурга, n=2533.2 Результаты передней риноскопии, пробы Котла иэндориноскопии пациентов, перенесших ринопластикуВсе пациенты этой группы были подвергнуты стандартномуоториноларингологическому осмотру.Проба Котла – субъективное улучшение носового дыхания послеоттягивания щеки и крыла носа вверх и латерально - былаположительной у 110 (47%) пациентов с одной стороны носа и у 79(39%) – с обеих сторон.
94 По данным передней риноскопии у 179 пациентов (71%) былавыявлена неустраненная или остаточная деформация ПН различнойстепени выраженности.В 115 (45%) наблюдений обнаружены признаки неустраненногоили вновь возникшего гипертрофического и/или вазомоторногоринита.У 45 (18%)пациентов обнаружены синехии между н/нраковиной и перегородкой носа. У 16 (6%) пациентоввыявленаперфорация перегородки носа различной величины.Все 253 участника клинической группы I были обследованы сиспользованием оптической эндоскопии.
Техника исследованияописана в гл. II, разделе 2.2.8. Следует отметить, что результатыэндоскопии обычно подтверждали данные передней риноскопии, а вряде наблюдений существенно их дополняли.Оптическое эндоскопическое исследование является одним изключевых методов диагностики причин назальной обструкции.Особенно этот метод важен в группе пациентов, уже перенесшихоперации в полости носа.
Особенное внимание мы обращали наобласть клапана носа,искривления ПН в передних и верхнихотделах, определяли наличие шипов и гребней, перфораций,рубцовых изменений, синехий между перегородкой и латеральнойстенкой полости носа, наличие рубцов и синехий в клапанной зоне.У 189 пациентов была диагностирована дисфункция клапананоса. В 179 (71%) наблюдениях был подтвержден диагнозискривления ПН. У 45 пациентов обнаружены синехии полости носа,у 16 перфорация перегородки носа. У многих пациентов имеласьсочетанная патология (рис.19).
95 !"#$#"!"#" Рисунок 19. Эндофотограммы пациента, перенесшего РСП, укоторого клапана носа слева сужен за счет девиации переднихотделов перегородки носа (а) исправа, за счет гипертрофиипереднего конца н/н раковины (б).Таблица 5.Основные причины назальной обструкции у пациентов,перенесших ринопластикуПричинаКоличество больныхПолМужскойЖенскийВсегоДисфункция клапана носаИскривлениеперегородки носаСинехии полости носаГипертрофия н/н раковинБулла средней носовойраковиныИтого*34155189671121792025437223166367451155533*суммы не совпадают, так как у многих пациентов встречалось сочетаниепатологий. 96 Такимобразом,анкетированиепациентов,перенесшихринопластику, показало неудовлетворенность формой и функциейноса у 145 пациентов (57%). Данные осмотра выявили дисфункциюносового клапана у 189 пациентов (75%), искривление перегородкиноса у 179 (71%), синехии полости носа в 45 наблюдениях (18%),гипертрофию н/н раковин у 115 пациентов (45,5%) и перфорациюперегородки носа в 16 случаях (6%) (табл.
5; рис.20).Рисунок 20. Эндофотограмма пациента, перенесшего РСП, укоторого образовалась перфорация перегородки носа.3.3 РезультатыПАРМупациентов,перенесшихринопластикуЗолотым стандартом объективного изучения носового дыхания иконтролярезультатаоперацииявляетсяпередняяактивнаяриноманометрия. Мы использовали в своей работе два основныхпараметра ПАРМ – суммарный объемный поток и суммарноесопротивление. 97 Тщательному исследованию ПАРМ были подвергнуты все 253пациента, перенесших ринопластику.Методика проведения исследования подробно описана в главе II,в разделе 2.2.6.В качестве референсных значений при выполнении ПАРМ мыиспользовали показатели, полученные в ходе исследования В.П.Соболева [33] на группе студентов - добровольцев.
В приведенномисследовании применялся тот же самый прибор и техникавыполненияпроцедуры.Нормальнымзначениемсуммарного объемного потока (CОП) считалиприПАРМ662±153,3 см³/с,суммарного сопротивления (СС) 0,99±0,22 Па с/cм³Значения ПАРМ в группе пациентов, перенесших ринопластику,свидетельствовали о достоверном статистически значимом снижениидыхательной функции носа по сравнению с принятыми за нормувеличинами. В результате исследования значения СОП были меньшереференсных у 91% пациентов, значения СС больше референсных у75% пациентов. Среднее значение суммарного объемного потокаСОП = 329,52±28 см3/с; среднее значение суммарного сопротивлениеСС = 1,79±0,23 Па c/см3 при p<0,05 (рис.21).КромепростоговыполненияПАРМ,дляобъективногоподтверждения диагноза дисфункции НК, мы также проводилиописанную в разделе 2.2.7 объективированную пробу Котла.Проведение ПАРМ при одновременном оттягивании крыла носав верхне-латеральном направлении (объективизированная пробаКотла) сопровождалось существенным улучшением параметровносового дыхания у большинства пациентов.Тоесть,во-первых,объективноподтверждалось,чтоограничение воздушного потока у этих пациентов связано с работой 98 НК; а во-вторых, стало понятно, что хирургическая коррекция НК вэтих случаях может быть эффективна.Референсные значенияПациенты после ринопластики662 p<0,05 330 СОП см³/с Референсные значенияp<0,05 Пациенты после ринопластики1,79 0,99 СС Па/(см3*c) Рисунок 21.
Среднее значение параметров ПАРМ (CОП и СС) погруппе у пациентов, перенесших эстетическую ринопластику посравнению с референсными показателями. 99 В среднем разница между показателями СОП у пациентов,перенесших ринопластику и принятым в нашем исследовании занорму показателем составляла около 200 см³/с.Такимобразом,подвергнувшихсястатистическиубольшинстваэстетическойдостоверноепациентовринопластике,существенное(91%),выявляетсянарушениефункцииносового дыхания.3.4Результаты АР у пациентов, перенесших ринопластикуДлякосвеннойоценкисостоянияфункцийносапослехирургического вмешательства мы использовали также АР. Методприменяется с целью определения геометрии воздухоносногопространства полости носа и позволяет определить минимальнуюплощадьпоперечногосечениянепосредственнонауровнепроблемной анатомической зоны.Техника АР в спокойном состоянии пациента и при выполнениипробы Котла описана в главе 2.2.Выполненное в диагностическом разделе работы исследованиепоказало, что у большинства пациентов минимальное поперечноесечение полости носа на уровне носового клапана было существеннои достоверно ниже референсного показателя, соответствующего1,02±0,21 см2 (p<0,05).
По данным АР значения МПСС1 меньшереференсныху82%пациентов.Среднеезначениеплощадипоперечного сечения полости носа на уровне носового клапана –МППС1 составило 0,43±0,14см2 (рис.22). 100 1,2 1,02 p<0,05 1 Референсныезначения0,8 0,6 0,43 0,4 Пациентыпослеринопластики0,2 0 МПСС1 см2 Рисунок 22. Результаты АР.Выполнениеакустическойринометрииодновременноспроведением пробы Котла показало существенное увеличениепоперечного сечения. Так ширина в области НК увеличилась с0,43±0,14 см2 до 1,13±0,16 см2 при (p<0,05). Приведенные результатыподтвердили существование у ряда больных дисфункции носовогоклапана и позволили спрогнозировать результат предстоящеговмешательства (рис. 23).
101 Рисунок 23. Совмещенные акустические ринограммы в обычномсостояниии при пробе Котла.Отчетливо видно значительноерасширение поперечного сечения на уровне НК слева (стрелка) инесущественное справа.Учитывая, что АР является методом исследования, по которомуможно изолировано оценить ширину поперечного сечения винтересующей нас области – носовом клапане, но в целом точнуюпричину носовой обструкции выявить по данным АР нельзя.Однако, по данным АР можно выявить и другие причиныпостринопластической назальной обструкции. Например, когда, поданным АР, имеется сужение МПСС на уровне 2-3 см вглубь полостиноса, причиной назальной обструкции скорее всего являетсягипертрофия н/н раковин (рис.
24). 102 В связи с чем, эндоскопия, ПАРМ и АР должны рассматриватьсяв сочетании.Рисунок 24. Ринограмма пациентки, перенесшей ринопластику,у которой видно резкое сужение МПСС на 2-3 см вглубь носа, чтосоответствует гипертрофии н/н раковин.3.5Результатыкомпьютерной томографии у пациентов,перенесших ринопластикуКомпьютерная томография была выполнена 77 пациентам изклинической группы I.Исследование осуществляли на аппарате Aquilion ONE фирмы«Toshiba» в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1мм в положении больного лежа на спине.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
