Диссертация (1141213), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Средний балл по шкале NOSE до РРП и через 6 и 12месяцев после операции.Результатыобъективныхметодовисследованияпоказалистатистически значимое (p<0,05) объективное улучшение носовогодыхания по всем параметрам (табл.19), причем с течение временифункциональный результат становился лучше.Таблица 19.Распределение средних значений основных показателей ПАРМ и АРдо и через 6 и 12 месяцев после операции 133 До операцииСОП, см³/сСС, Па с /cм³МПСС, см2Через 6 месяцевп/о515±780,82±0,220,92±0,15273±561,74±0,280,41±0,11Через 12 месяцевп/о505±890,88±0,250,89±0,13P<0,05<0,05<0,05р – статистическая достоверность различий до операции и через 6 и 12 месяцев п/о,рассчитанная по t-критерию Стьюдента5.3Эстетическиеисходыхирургическоголеченияпослеревизионных вмешательствДля оценки эстетического исхода операции мы использовалиопросник, который содержал один пункт – «как, по-Вашему,изменилась форма Вашего носа в результате вмешательства?».Для ответа предлагалось 5 вариантов: «нос стал значительнохуже» (5 баллов); «нос стал незначительно хуже» (4 балла); «нос неизменился» (3 балла); «нос стал незначительно лучше» (2 балла);«нос стал значительно лучше» (1 балл).
То есть наибольшее значениесоответствовалонаихудшемурезультатуинаоборот.Опроспроводился у всех пациентов группы I при первом визите для оценкиэстетического результата перенесенной ринопластики и в группе Vчерез 6 и 12 месяцев после ревизионных операций.Только 15 (21%) пациентов из этой группы отметили, что форманоса после предыдущей РСП изменилась значительно в лучшуюсторону. 22 (31%) пациента отметили, что изменения незначительныев лучшую сторону и хотели бы улучшить эстетический результата.Остальные были не удовлетворены формой носа и 8 пациентов дажеотметили,чтоформаносасталазначительнохужепосле,перенесенной РСП (рис.35).Таким образом,(РРП)спациентам была выполнена ревизионная РПразличными(конхопластика(у66внутриносовымипациентов),вмешательствамикоррекцияклапананоса 134 различнымиспособами(70пациентов),различныевариантыресептопластик (45 пациентов), рассечение синехий полости носа (у17 пациентов), резекция булл средних носовых раковин (3пациента)).После РРП пациентов, неудовлетворенных формой наружногоноса не было (рис.41).45 1 балл( изменения значительные в лучшую сторону) 40 35 2 балла( изменения незнчительные в лучшую сторону) 30 25 3 балла(нет изменений) 20 15 4 балла(изменения незначительные в худшую сторону) 10 5 5 баллов( изменения значительные в худшую сторону) 0 До ревизии Через 6 Через 12 мес.
п/РРП мес. п/РРП Рисунок 41. Распределение пациентов группы II по баллам, в зависимости от эстетического результата, n=71. Для иллюстрации результатов, приведем несколько клиническихпримеров. ПациентШ.,42лет,ИБ№28924/14,поступилвоториноларингологическое отделение УКБ №1 ИБ № 28924/14 сжалобами на эстетический дефект со стороны наружного носа изатруднение носового дыхания.Из анамнеза: перенес риносептопластику наружным доступом2 года назад в объеме остеотомий, септопластики и удаления 135 горбинки спинки носа. Со слов пациента сразу после операцииносовое дыхание улучшилось, однако через 2 месяца началанарастать назальная обструкция и появился эстетический дефект.При осмотре отмечается седловидная деформация наружногоноса, западение правого бокового ската носа, гиперпроекция кончиканоса, сужение области внутреннего клапана носа с двух сторон (рис.42 – а,б,в).
Перегородка носа по средней линии, рубцово изменена,утолщена в передних отделах, н/н раковины увеличены в объеме,особенно правая за счет гипертрофии заднего конца. Субъективнаяоценка носового дыхания по шкале NOSE - 10 баллов. Эстетическийрезультат после первой РСП пациент оценивал в 5 баллов (изменениязначительные в худшую сторону).По данным объективных методов исследования: СОП до РРПсоставлял 255 см3/с; СС – 1,4 Па с /см3; МППС до РРП - 0,46см2(рис.43-а; 44-а).Диагностировано: Дисфункция клапана носа. Деформациянаружного носа. 136 #"!"&"%"$"'"Рисунок 42.
Фотографии пациента в различных проекциях до (а,б,в)и после (г,д,е) РРП. Пациенту была выполнена ревизионная риносептопластиканаружным доступомс взятием хряща ушной раковины иустановкой протеза Medpor, в связи с выраженным недостаткомаутохраща перегородки носа после предыдущей операции. В полостьноса после операции были установлены силиконовые сплинты игемостатические губки. П/о период протекал без осложнений.Сплинты удалены на 5-е сутки.После операции данные ПАРМ и АР: СОП – 489см3/с, СС –0,53Пас/см3; МППС 0,60см2 (рис.43-б; 44-б).Носовое дыхание субъективно (по шкале NOSE пациентотметил 1 балл) и объективно достаточное.
137 Седловидная деформация устранена полностью (рис.42 – г,д,е).Эстетический результат пациент оценил в 1 балл (изменениязначительные в лучшую сторону).!"#"Рисунок 43. Ринограммы пациента Ш. до (а) и после (б) РРП.!"#"Рисунок 44. Риноманограмма пациента Ш. до (а) и после (б) РРП.То есть, в результате первичной РСП пациент не только неулучшил функцию носа, но и наоборот – ухудшил форму носа 138 (образоваласьседловиднаяревизионнаяоперациядеформация).позволилаВыполненнаяизбавитьчеловеканамиотфункциональных и эстетических проблем.Другой пример из нашей практики.Пациентка П., 25 лет обратилась с жалобами на затруднениеносового дыхания и эстетический дефект со стороны наружногоноса.Ринопластику закрытым доступом перенесла 3 года назад.При осмотре обращала на себя внимание постринопластическаядеформация по типу надкончикового возвышения «pollybeak» (рис 45– а,б,в).
При осмотре перегородка носа искривлена влево за счетлокального костного гребня в средних отделах. Н/н раковинысущественно не увеличены. Отмечается дисфункция клапана носа сдвух сторон за счет рубцов и смещения (медиализации) треугольныххрящей, вероятнее всего в ходе предыдущей операции. По данныманкетирование по шкале NOSE – 8 баллов.По данным ПАРМ: СОП – 218см3/с, СС - 1,46 Па с /см3.По данным АР - имеется сужение МППС, особенно на уровнеклапана носа до – 0,58см2 (рис. 46-а и рис.47-а). По данным КТ ОНПвоздушны.Диагностировано: Искривление перегородки носа. Дисфункцияклапана носа. Деформация наружного носа.Пациентке проведена РРП в объеме удаления хрящевого ирубцового надкончикового возвышения, кристотомии, иссечениярубцовизобластиклапананоса,установкирасширяющихаутоспредер трансплантатов и сшивания треугольных хрящей.
Вполость носа были установлены силиконовые сплинты, которыеудалены на 5-е сутки. Гипсовая лонгета снята на 7-е с утки. 139 !"%"#"&"$ $"'"'"Рисунок 45. Фотографии пациентки до (а,б,в) и после (г,д,е) РРП.Сразу после их удаления пациентка была удовлетворена иносовым дыханием и формой носа (4 балла по шкале NOSE и 1 баллпри оценке эстетического результата). По данным ПАРМ и АР –положительная динамика (СОП - 633 см/c3; СС – 0,45 Па с/см3;МПСС – 0,77см2) (рис.45 – г,д,е; рис.46 - б и рис. 47 - б). 140 !"#"Рисунок 46. Риноманограммы пациентки до(а) и после (б) РРП.!"#"Рисунок 47.
Ринограммы пациентки до (а) и после (б) РРП.Данный пример демонстрирует одно из самих часто встречаемыхпостринопластическихосложненийввиденадкончиковоговозвышения и сочетанные с нем функциональные нарушения,которые были не устранены в ходе предыдущей ринопластики(гребень перегородки носа) и появились в результате нее (рубцы вобласти клапана носа и медиализация треугольных хрящей). 141 Известно, что постринопластические осложнения могут бытьвызваны также применением различных имплантатов.
Пример изгруппы наших пациентов – участников исследования.Пациентка К., 22 лет, поступила в оториноларингологическоеотделение УКБ№1 ИБ№31170/14 с жалобами на затруднениеносового дыхания, наличие воспаления на колюмелле, которое некупируется ни местными, ни системными антибактериальнымипрепаратами в течение 3 месяцев.Из анамнеза: в 2009 году перенесла подслизистую резекциюперегородки носа с отрицательным эффектом, после чего появилосьопущение кончика носа.
В 2011 году перенесла РСП открытымдоступом с установкой силиконового протеза (со слов пациентки).Год назад появилось воспаление на колюмелле, которое купировалосьна фоне антибактериальной (АБ) терапии. 3 месяца назад появилосьвновь, но АБ терапия оказаласьбез эффекта. Травмы носаотрицает.При осмотре: Клапана носа сужен с двух сторон.
Проба Котлаположительна. Форма наружного нос изменена за счет «открытойкрыши» и «перевернутой – V». Перегородка носа рубцово изменена,утолщена преимущественно справа. Слизистая оболочка полостиноса отечная, гиперемирована.Колюмелла утолщена, на нейопределяется свищевой ход с грануляциями и на кончике носапросвечивается шовный материал (рис.48 -а,б,в). 142 !"$"#"%"&"'"Рисунок 48. Фотографии пациентки до (а,б,в) и после (г,д,е) РРП судалением грануляционной ткани и силиконового протеза.На КТ ОНП воздушны.
По данным ПАРМ – СОП 119 см3/с. СС – 1,34Па с/см3. По данным АР: МПСС – 0,33 см2 (рис.49 –а; рис.50 – а).!"#" 143 Рисунок 49. Ринограммы пациентки К. до (а) и после (б) удалениесиликонового протеза.!"#"Рисунок 50. Риноманограммы пациентки К. до (а) и после (б)удаление силиконового протеза.Диагностировано: Абсцесс колюмеллы. Дисфункция клапананоса. Деформация наружного носа.На фоне АБ терапии проведена РРП с удалением силиконовогопротеза спинки носа. Проведен W-образный разрез по рубцу судалением грануляционной ткани и сформированного L-образногосиликонового протеза. Удалены швы, фиксирующие протез костаткам остова перегородки носа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
