Диссертация (1141213), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Риноманограммы пациентки до (а) и после (б)РРП.Диагностировано: Деформация наружного носа. Дисфункцияклапана носа. Синехии полости носа справа.Проведено хирургическое лечение – РРП с удалением грубыхрубцов формирующих надкончиковое утолщение и суживающихобластьнаружногоклапанаслева.Удаленаполоскачетырехугольного хряща , также участвовавшая в формировании«клюва попугая». Иссечены синехии между н/н раковиной иперегородкой носа справа. В полость носа установлены силиконовыесплинты с трубочками для дыхания.
Пациентка очень легкопереносила сплинты, которые были удалены на 5-е п/о сутки.Гипсовая лонгета на 7-е сутки.Через 6 и 12 месяцев после операции пациентка удовлетворенаформой носа (1 балл) и носовым дыханием (2 балла) (рис.31 – г,д,е).По данным ПАРМ и АР также имеется положительнаядинамика (СОП – 594 см³/с; СС -0,76 Па с /cм³ (рис.32 – б); МПСС –0,8 см2 (рис.33 – б). 123 !"#"Рисунок 33. Ринограммы пациентки до (а) и после (б) РРП.Приведем также пример первичной ринопластики, во времякотороймыиспользовалиприемыпрофилактикипослеринопластических осложнений.Пациентка Ш., 21 года поступила в оториноларингологическоеотделение с жалобами на затруднение носового дыхания, особеннопри физической нагрузке, неудовлетворенность формой наружногоноса.
124 !"%"#"$"&"'"Рисунок 34. Внешний вид пациентки до (а,б,в) и после (г,д,е) РСП.При осмотре: Форма наружного носа изменена за счет костнохрящевой горбинки и опущенного кончика носа (рис.34 – а,б,в). ПробаКотла положительна. Имеется недостаточность клапана носа.Перегородка носа существенно не искривлена, н/н раковиныувеличены в объеме, после анемизации сокращаются.На КТ ОНП: снижение пневматизации верхнечелюстных пазух иклеток решетчатого лабиринта с двух сторон (рис.35).СОП -255 см3/с ; СС -1,5 Па с/см37 ; МПСС –0,64 см2 (рис.38 -а ;рис.39-а). 125 Рисунок 35.
КТ пациентки Ш. Выявлены признаки хроническогориносинусита.Диагностировано: Деформация наружного носа. Дисфункцияклапана носа. Хронический риносинусит.ВыполненаРСПоткрытымдоступом,«передняяконхопластика», эндоскопическая полисинусотомия.Проводилась реимплантация редуцированной горбинки (рис.37),сшиваниетреугольныххрящейнадперегородочным(рис.38),предложенная нами «передняя конхопластика», удаление полипознойткани из среднего носового хода слева, из верхнечелюстных пазухи иклеток решетчатого лабиринта с двух сторон.
126 Рисунок 36. Этапы операции: сшивание треугольных хрящей надперегородочным.Рисунок 37. Этапы операции: моделирование редуцированнойгорбинки для последующей реимплантации.Через 3 месяца после операции- пациентка удовлетворенафункциональным и эстетическим результатом (рис.34 – г,д,е). 127 Данные ПАРМ и АР подтвердили хороший функциональныйрезультат: СОП – 61 см3/с 0; СС – 0,98 Па с/см3; МПСС 1,05 см2(рис.38 –б; 39 –б).!"#"Рисунок 38.
Ринограммы пациентки Ш. до (а) и после (б) РРП.!"#"Рисунок 39. Риноманограммы пациентки до (а) и после (б) РРП.Таким образом, послеринопластические нарушения носовогодыхания достоверно чаще встречаются после «эндоназального» 128 хирургического доступа, чем после «открытой» ринопластики (75%против 68%). При одноэтапном проведении риносептопластики ивнутриносовоговмешательства(конхопластика,синусотомия)функциональный результат вмешательства существенно лучше(5,1±1,5 баллов против 9,9±1,3 по субъективной оценке, p<0,05; СОП629±98 см³/с против 397±65 см³/с по объективной оценке, p<0,05).Применениевоструктуросохраняющихвремяпервичнойприемов(расширяющиеринопластикитрансплантаты,расширяющие лоскуты, укрепляющие трансплантаты) позволяетуменьшить выраженность и частоту функциональных нарушений вотдаленные сроки наблюдения (5,5±1,2 баллов против 10,4±1,7 посубъективной оценке, p<0,05; СОП 550±85 см³/с против 303±50 см³/спо объективной оценке, p<0,05).Глава VАНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВУСТРАНЕНИЯ ПОСТРИНОПЛАСТИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЙДляизученияэффективностиустраненияфункциональныхпостринопластических осложнений была сформирована группа II.Данную группу (группа II, n=71), составили те пациенты,перешедшие из группы I, у которых в первом исследовании былиобнаружены функциональные нарушения и определены показаниядля ревизионного хирургического вмешательства с целью ихустранения.Всего было набрано 71 человек, из них 16 мужчин и 55женщины, в возрасте от 20 до 66 лет, средний возраст – 32,9 ±8,9 лет.
129 Срок, прошедший после операции, составлял от 8 месяцев до 9 лет,средний срок – 2,6 ±1,4 лет.Некоторые пациенты этой группы (7 человек) имели в анамнезе 2или даже 3 ринопластики.Психологические особенности личности некоторых пациентовсоздавали трудности при планировании контрольных визитов.Существенную помощь для поддержания контакта с обследуемымиоказывало использование мобильного телефона.
Двусторонняясотоваясвязьпозволялаконтролироватьтечениепослеоперационного периода и своевременно напоминать больномуо необходимости явиться на очередной осмотр.5.1 Состояние функций носа у пациентов до ревизионныхоперацийДо ревизионных операций все пациенты этой группы былиобследованы с применением объективных методов диагностики и уних были выявлены функциональные нарушения.По данным анкетирования средний балл по шкале NOSE составил11,7±1,7.Результаты ПАРМ и АР также подтвердили выраженноезатруднение носового дыхания. Средние показатели СОП в этойгруппе составили 273±56см³/с , СС – 1,74±0,28 Па с /cм³. Средниезначение МПСС по группе - 0,41±0,11 см2 (табл.17).При тщательном исследовании были определены основныепричины функциональных нарушений. Данные осмотра в этойгруппе выявили дисфункцию носового клапана у 70 пациентов(98,5%), искривление перегородки носа у 45 (63%), синехии полостиноса в 17 наблюдениях (24%), гипертрофию нижних носовых 130 раковин у 66 пациентов (93%), буллы средних носовых раковин у 3(4%) пациентов и перфорацию перегородки носа в 5 случаях (7%).Таблица 17.Средние показатели СОП, СС и МПСС в группе II, до ревизионныхвмешательств, n=71.Группа II, n=71РеференсныепоказателиP*СОП, см³/с273±56см³/с662±153,3СС, Па с /cм³1,74±0,280,99±0,22МПСС, см20,41±0,111,02±0,21 см2<0,05<0,05<0,05* - достоверность различий c референсными показателями, расcчитанная по tкритерию Стьюдента.5.2 Состояние носового дыхания у пациентов через 6и 12месяцев после ревизионных вмешательствВсем пациентам этой группы были выполнены ревизионныеринопластики (РРП) в комбинации с различными внутриносовымивмешательствами.Всеоперацииосуществлялиськвалифицированными хирургами с большим опытом работы.Объем и техника ревизионных вмешательств определялись взависимости от диагностированных функциональных проблем иудовлетворенности формой носа.
Если пациент был доволенэстетическим результатом предыдущей ринопластики, то естьимелись только функциональные осложнения,мы выполнялиразличные(эндоназальнуювнутриносовыевмешательстваресептопластику, в том числе и эндоскопическую, различные видыконхопластик,эндоназальнуюустановкурасширяющих«поперечных» и укрепляющих трансплантатов, иссечение синехий 131 полости носа, резекцию булл средних носовых раковин) (о техникеоперации подробнее в главе 2).Принеудовлетворенностиэстетическимрезультатоммывыполняли РРП наружным доступом с установкой расширяющих иреечных трансплантатов, расширяющих лоскутов, ресептопластикунаружным доступом, в том числе экстракорпоральную, различныевиды «конхопластик», иссечение синехий полости носа (табл.
18) (отехнике операции подробнее в главе 2).Таблица 18.Используемые в работе хирургические приемы, для устраненияфункциональных проблемХирургический прием Количество пациентов, у которых он применялся Эндоскопическая ресептопластика 12 Эндоскопическая установка «поперечных» расширяющих трансплантатов 28 Расширяющие лоскуты Установка расширяющих и реечных трансплантатов наружным доступом Экстракорпоральная септопластика 6 25 Септопластика через каудальный доступ 11 Кристотомия 7 Радиоволновая редукция н/н раковин 45 Резекция задних концов н/н раковин 15 Резекция буллы средних носовых раковин 3 «Передняя конхопластика» 21 Латерализация н/н раковин 45 Иссечение синехий полости носа Эндоназальная установка укрепляющих трансплантатов «Горб на ножке» 17 2 11 15 132 Подробнее особенности техники операций описаны в главе 2.Результат был оценен через 6 и 12 месяцев после операции, как поданным анкетирования, так и по данным ПАРМ и АР.Средний балл по шкале NOSE через 6 месяцев после РРП составил8,2 ±1,4 баллов;через 12 месяцев соответствовал 2,4±1,2 баллов(рис.40).p<0,05 12 10 8 6 4 2 0 NOSE (баллы) До операции Через 6 месяцев п/о Через 12 месяцев п/о Рисунок 40.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
