Диссертация (1141213), страница 14
Текст из файла (страница 14)
103 !"#"$"Рисунок 25. Компьютерная томограмма пациента через 2 годапослериносептопластики.Виднанеустраненнаядевиацияперегородки носа влево (а); булла средней носовой раковины справа(б); гипертрофия н/н раковины справа (в).Нас интересовало состояние костей наружного носа послеринопластики, наличие или отсутствие сужений грушевиднойапертуры после боковой остеотомии.Другой целью предоперационной томографии являлосьвыявление сопутствующей патологии полости носа и околоносовыхпазух. Важнейшей задачей диагностического поиска у пациентов,перенесших РСП, является также исследование перегородки носа напредмет определения сохранности ее скелета после предыдущейоперации (особенно важным является определение количествасохранного хряща, который можно в дальнейшем использовать вкачестветрансплантата).гипертрофиякоcтногоНаостоваКТн/нхорошораковин,визуализируетсячтоважнодляпланирования объема конхопластики.Наличие буллезно-измененнойявляетсячастойпричинойсреднейносовойраковиныпостринопластическойносовойобструкции.
Ее выявление невозможно без КТ (рис. 25). У 5пациентов мы обнаружили буллезно-измененную среднюю носовую 104 раковину по данным КТ. У некоторых пациентов РСП выполняласьодномоментно с эндоскопическими операциями на ОНП, в связи собнаруженными на КТ признаками хронического воспаления и кист.Таблица 6.Заболевания носа и ОНП, выявленные у пациентов,перенесших ринопластикуКоличество больныхПолМужскойЖенскийНозологическая формаРазличные формысинуситовПерфорации перегородкиносаБулла средней носовойраковиныКисты ОНП910196101632543Без патологииИтогоВсего7111930314677Таким образом, у 47 из 77 (61%) пациентов перенесшихринопластику обнаружено сочетание деформации наружного носа сзаболеваниями носа и ОНП по данным КТ.
У 5 пациентов (6,5%)диагностирована буллезно-измененная нижняя носовая раковина(табл.6).3.6 Результаты ольфактометрии в популяции пациентов,перенесших ринопластикуОльфактометрия методом Сниффинг стикс тест (ССТ) (см. вразделе 2.2.10) была проведена у 103 пациентов.В результате у большинствасоответствовало нормепациентов (86%) обоняние- общий индекс обоняние (ОИО) ≥ 30). 105 Однако у 17 пациентов (16,5%) ОИО был <30, но больше 15. У такихпациентов диагностирована гипосмия.
10 из этих 17 пациентов былипрооперированы закрытым доступом и 7 открытым. Все 17пациентов перенесли одномоментную внутриносовую хирургию. Ксожалению, у нас не было возможности провести дооперационноеобъективноеисследование обоняния у этих пациентов, так какмногие из них прооперированы в других клиниках Москвы, однако,по данным опроса, 10 пациентов пожаловались на субъективноеснижение обоняния еще до операции.Таким образом, признаки нарушения обоняния выявлены унекоторых пациентов (16,5%), перенесших ринопластику.Аносмия не зафиксирована в нашем исследовании ни в одномслучае.
Среднее значение ОИО по выборке составило 29,14 ± 4,3.Нормальные средние значения ОИО для возрастной группы 16-35 лет(соответствует возрасту наших пациентов) составляет 36,06±4,17[31].Таким образом, различия со средними значения ОИОполученнымиупациентов,перенесшихринопластику,недостоверны (p>0,05).Таким образом, связать обнаруженную в 17 наблюденияхгипосмию с объемом перенесенной операции мы не смогли, адостоверно значимого снижения остроты обоняния в среднем погруппе у пациентов, перенесших ринопластику, не выявлено.3.7 Результаты исследования функции мукоцилиарноготранспорта у пациентов, перенесших ринопластикуВ нашей работе в качестве нормальных значений временимукоцилиарного транспорта было приняты, значения, определенныеранее в других исследованиях [26; 30] и составили 16±2,9 минут.
106 У 100 пациентов, которые перенесли ринопластику, красительпоявлялся в носоглотке через 16-18 минут (среднее значение 17±2,8),что статистически достоверно не отличалось (p>0,05) от принятых занорму показателей.Таким образом, статистически значимых различий показателейтранспортнойфункциимерцательногоэпителияупациентовперенесших ринопластику от нормальных значений транспортнойфункции мерцательного эпителия выявлено не было.Согласно нашим результатам, ринопластика не влияет наважнейшую функцию мукоцилиарного клиренса.3.8 Результаты исследования чувствительности наружногоноса в популяции пациентов, перенесших ринопластикуУ 127 пациентов, перенесших ринопластику, было проведеноопределениелокальногоневрологическогостатуса.Методикапроведения исследования описана в разделе 2.2.12.Оценка результатов исследования проводилась по 4-хбалльной шкале.
1-2 балла мы расценивала как гипо- и анестезию, 34балла–какнормальнуючувствительность.Сучетомневрологической анатомии наружный нос был разделен на 4 области:1- спинка, 2 - кончик, 3 – колюмелла, 4 - крылья носа. Особенно насинтересовали зоны 2 и 3 (кончик носа и колюмелла)- областьиннервации наружного носового нерва, который чаще всегоповреждается в ходе ринопластики (табл.
7).Только у 9 пациентов из 127, перенесших ринопластику в срокиот 1 года до 9 лет, было обнаружено снижение чувствительностинаружного носа до 2 баллов по типу гипестезии в области кончиканоса и колюмеллы. 4 из этих больных перенесли операцию закрытым 107 доступом, 5 – открытым. Сохраняющаяся гипестезия вероятнее всегобыла связана с наличием избыточной рубцовой ткани в этой области(у этих пациентов имелась рубцовая подушка кончика носа ирубцовая деформация крыльев носа).Под нашим наблюдением находились еще 55 пациентов,перенесших ринопластику, которых мы исследовали сразу поудалению фиксирующей лонгеты с наружного носа (на 7-е п/о сутки).У них гипестезия была выражена больше всего – 1 балл в 2-й и 3-йобласти носа. Далее, в сроки от 2 недель до 6 месяцев после операциив этой группе снижение чувствительности было выражено меньше (23 балла) и ближе к 6-му послеоперационному месяцу отмечалосьполноевосстановлениечувствительностинаружногоносаубольшинства больных (80%) (рис.26).Чувствительность наружного носа в баллах 4 3 2 Чувствительность наружного носа в баллах 1 0 7-‐е сутки п/о 3 месяца п/о 6 месяцев п/о 12 месяцев п/0 Рисунок 26.
Кривая изменения чувствительности наружногоноса в послеоперационном периоде.Таблица 7. 108 Результаты исследования чувствительности наружного носа побаллам в зависимости от неврологической анатомии наружного носа,n=127Баллы1234ИтогоАнатомические области носакончикколюмеллакрылья99753469438458127127127спинка5671127Таким образом, у 7% пациентов, перенесших эстетическуюринопластику, отмечается нарушение местной иннервации в видегипестезии. С течением послеоперационного периода выраженностьневралгических нарушений уменьшается, однако у 7% сохраняетсяпри отдаленных сроках наблюдения.Связи выраженности изменений с хирургическим доступом необнаружено.Таким образом, подводя итог главы, можно констатировать, чтоу подавляющего большинства пациентов после перенесеннойринопластики страдает дыхательная функция носа (у 70% пациентовпо данным опроса и у 91% по данным объективных методовисследования.).Приэтомудовлетворенностьэстетическимрезультатомсоответствует лишь 69% (175 пациентов из 253).Следующимнарушениемпоявляетсяраспространенностинарушениепостринопластическимкожнойчувствительностинаружного носа в его разных анатомических областях 7% (9пациентов из 127).
109 На функцию обоняния и мукоцилиарный транспорт эстетическаяринопластика не влияет.ГЛАВА IVСВЯЗЬ ПОСЛЕРИНОПЛАСТИЧЕСКИХФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМДОСТУПОМ, ТЕХНИКОЙ И ОБЪЕМОМ ОПЕРАЦИИОсобое место в анализе возможных неудач ринопластики ивозникновениифункциональныхосложненийзанимаетвопросхирургического доступа, который, традиционно, может относиться кодной из двух больших групп – эндоназальный и наружный [21; 22;28; 92].Большое значение также имеет техника операции.Именноотприменяемыххирургическихприемовиихпоследовательности зависит результат лечения. Хирург должен яснопредставлять структурные и функциональные последствия каждогоэтапа операции.В свое время хирургами для предотвращения функциональныхосложнений ринопластики были предложены различные техническиеприемы, однако независимых сравнительных исследований по оценкеихэффективностинепроводилось.Приэтоммногиеизпредложенных техник увеличивают время и объем операции,усиливают хирургическую травму.Всвязиспослеоперационныхэтиммыпровелифункциональныханализнарушенийвыраженностиупациентов,оперированных по различным методикам, а также их связи с видом иобъемом операции.
110 Влияние хирургического доступа на функциональный исходринопластики оценивалось с участием пациентов, оперированныхнаружным доступом (наружный доступ к ринопластике, n=121,мужчин - 28, женщин - 93, средний возраст 27,9±7,7 лет) ипациентов,оперированныхэндоназальнымдоступом(эндоназальный доступ, n=132, мужчин - 28, женщин - 104, среднийвозраст - 31,8±7,7 лет).Отдельнопроведеносравнениефункциональнойэффективности операций, в ходе которых применялись какие-либо из«структуросохраняющих» приемов (расширяющие трансплантатыспинки, укрепляющие трансплантаты крыльев, понижение профиля ссохранением целостности спинки, расширяющие лоскуты) ( n=150,мужчин - 49, женщин - 101, средний возраст 28,5±7,8 лет), соперациями, выполненными без указанных приемов (n=103, мужчин- 30, женщин -73, средний возраст 27,6±7,7 лет). В свою очередьпациенты, оперированные с применением структуросохраняющихприемов были поделены еще на 2 подгруппы:оперированныесприменениемпациенты,“традиционныхструктуросохраняющих” приемов (n=72, мужчин - 23 , женщин - 49 ,средний возраст 28,5±7,8лет); и пациенты, у которых былипримененыпредложенныенамиприемыхирургическойпрофилактики функциональных нарушений - сшивание треугольныххрящей над дорзальным краем перегородки носа,«передняя»конхопластика (n=78, мужчин - 15, женщин - 63, средний возраст28,5±7,8 лет).Связь функционального исхода с объемом операции изучаласьприсравненииэндоназальнымипациентов,оперированныхвмешательствами–одноэтапносконхопластикой, 111 синусотомией, n=178, мужчин - 54, женщин -124, средний возраст29,9±7,7 лет и пациентов,у которых была исключительнориносептопластика (n=75, мужчин -19, женщин -56, средний возраст31,5±7,8лет).4.1Анализвлиянияхирургическогодоступанафункциональный исход ринопластикиВсе 253 участника исследования, перенесшие ринопластику,были поделены на 2 группы (пациенты, оперированные наружным"декортикационным"«закрытым»доступомэндоназальнымипациенты,доступом).оперированныеХарактеристикагрупппредставлена в таблице 8.Таблица 8.Распределение пациентовпо доступу и полу, n=253ГруппаНаружный доступЭндоназальныйдоступВСЕГОСравнивалисьМужской28какКоличество больныхПолВсегоЖенский931212810413256197253результатысубъективныхметодовисследования, так и объективные данные.У99(75%)пациентовоперированныхэндоназальносубъективно выявлена носовая обструкция (средний балл по шкалеNOSE – 11,4 ± 1,4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
